Hernie inguinale : Comment la reconnaître et la soigner ? (tout savoir)

Article revu et approuvé par Dr. Ibtissama Boukas, médecin spécialisée en médecine de famille

Avez-vous déjà consulté pour un problème de hernie inguinale ? Connaissez-vous un proche à qui les médecins ont diagnostiqué cette pathologie ?

En gros, il s’agit d’une grosseur sous cutanée localisée au niveau de l’aine. Cette grosseur peut être congénitale ou acquise. La hernie inguinale est fréquente chez les hommes à cause d’un certain nombre de facteurs que nous identifierons plus tard.

L’objectif de cet article vulgarisé est de proposer des informations détaillées sur la définition, les causes et les symptômes de cette pathologie. Il énoncera également les moyens de diagnostic et les différentes modalités de traitement qui existent. L’article mettra l’accent sur la chirurgie, les complications possibles et la convalescence après l’opération.

Définition

On parle de hernie inguinale lorsque des structures contenues dans le ventre (viscères abdominaux) font éruption hors de leur emplacement habituel et viennent se retrouver sous la peau au niveau de l’aine. Selon le mode de survenue de la protrusion des viscères ainsi que le moment et le lieu exact de la sortie, on distingue plusieurs types de hernie inguinale.

Hernie inguinale indirecte

Lorsque cette sortie se produit à travers l’orifice inguinal qui devient trop distendu, on parle de hernie inguinale indirecte. Normalement cet orifice localisé au niveau de l’aine dans la paroi abdominale, laisse passer des vaisseaux et des  ligaments destinés à l’irrigation du membre inférieur. Ce type de hernie s’extériorise par un trajet oblique de dehors en dedans et d’arrière en avant. On emploie donc le terme de hernie inguinale oblique externe (HIOE).

Hernie inguinale directe

La protrusion des viscères abdominaux peut aussi se faire à travers les muscles de la paroi abdominale. On parle dans ce cas de hernie inguinale directe. L’orifice créé dans ces muscles survient quand il existe une faiblesse de ces muscles souvent lors d’efforts répétés.

Hernie inguinale congénitale

On distingue aussi la hernie inguinale congénitale lorsqu’elle est présente à la naissance. Dans ce cas de figure, la faiblesse de la paroi abdominale est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal. Ce canal existe pour assurer naturellement la migration des testicules dans les bourses chez le fœtus. En effet, le testicule est formé près du rein. Lorsqu’il va se placer dans le scrotum, il emprunte le canal inguinal dans un passage nommé canal péritonéo-vaginal.

Le défaut de fermeture de ce canal avant la naissance laisse alors un point de faiblesse d’où s’engagent les viscères abdominaux dès la sortie du bébé. Cette condition va s’aggraver avec le temps et pourrait être diagnostiquée dès que l’enfant sera plus grand.

Hernie inguinale acquise

Par ailleurs, on parlera de hernie inguinale acquise quand sa survenue se produit chez l’adulte à cause de facteurs exogènes. Le présent article énumérera quelques causes de hernie inguinale acquise dans les lignes à suivre. Mais d’abord faisant une petite leçon d’anatomie pour mieux comprendre la pathologie.

Rappels anatomiques

La région inguinale

L’aine est la région anatomique qui se situe entre l’abdomen et la cuisse. Cette région est traversée entre autres par les vaisseaux iliaques qui dans la suite de leur trajet deviennent les vaisseaux de la cuisse et de la jambe. De plus, selon qu’on soit chez l’homme ou chez la femme on retrouve d’autres éléments anatomiques spécifiques. C’est ainsi que chez l’homme, la région inguinale est traversée par un cordon qui contient le pédicule vasculaire du testicule et le canal déférent qui relie les testicules à la prostate. Chez la femme, cette région est traversée par un ligament appelé ligament rond qui fixe l’utérus au fond des grandes lèvres.

Le passage de ces différents éléments dans cette région crée des zones de faiblesse à travers lesquelles peuvent s’insérer les éléments de la cavité abdominale, favorisant donc le développement d’une hernie.

Pour connaître 9 causes de douleurs à l’aine, consultez l’article suivant.

La région inguinale est séparée en deux parties par l’arcade crurale. On nomme la projection cutanée de cette arcade par le terme ligne de Malgaigne. Par rapport à cette arcade, on définit deux types de hernies au niveau de l’aine. La hernie inguinale de même que la hernie fémorale encore appelée hernie crurale. Les hernies dont le collet est situé au-dessus de l’arcade crurale sont des hernies inguinales et les hernies dont le collet est situé au-dessous de l’arcade crurale sont appelées hernies crurales.

Les différentes parties d’une hernie inguinale

La hernie est composée d’un trajet au travers d’un orifice ou un canal (ici c’est le canal inguinal) et d’une enveloppe comprenant :

• le sac herniaire : c’est la portion de péritoine (membrane recouvrant les viscères abdominaux et les séparant de la paroi abdominale) qui sort de l’abdomen et dont la base est appelée collet (orifice profond de la hernie).
• le contenu herniaire (ensemble des viscères tels que des fragments d’intestin grêle de côlon parfois l’ovaire chez la femme).

Causes de la hernie inguinale

Les causes de la hernie inguinale acquise sont la plupart du temps des conditions pathologiques exerçant une pression sur l’abdomen. Ces conditions vont fragiliser les muscles de la paroi abdominale et favoriser la hernie. Il s’agit entre autres de :

• Le port de charges lourdes 
• La modification du poids corporel (en plus ou en moins)
• Une maladie chronique des poumons (bronchite aiguë par exemple) qui entraine une toux importante mobilisant les muscles abdominaux.
• Une ascite (présence de liquide dans l’abdomen)
• Des problèmes intra péritonéaux (à l’intérieur du péritoine) qui augmentent la pression dans l’abdomen.
• Une tumeur du côlon surtout chez les patients de plus de 45 ans
• Une maladie de la prostate car elle nécessite parfois des poussées abdominales importantes pour pouvoir uriner
• La constipation passagère ou chronique avec poussées abdominales importantes.

Symptômes

Une hernie inguinale peut être asymptomatique si elle est petite. Cependant, lorsqu’elle prend du volume, des symptômes apparaissent. Le patient ressent alors une pesanteur et une gêne (parfois même une douleur) dans le bas du ventre. Il peut aussi simplement remarquer la présence d’une masse au niveau de son aine.

La hernie inguinale est généralement absente le matin au réveil et apparaît au fur et à mesure de la journée. Les symptômes s’intensifient lorsque le patient adopte une position debout longtemps, ou quand il fait des efforts (toux, soulèvement de charges lourdes).

Il peut arriver chez l’homme que les viscères de la hernie inguinale descendent jusque dans une bourse. On parle dans ce cas de hernie inguino-scrotale.

Chez les enfants, la hernie inguinale est découverte par les parents lors du bain ou du changement de vêtements. Il s’agira alors d’une grosseur qui apparaît ou qui augmente de volume lorsque l’enfant pleure ou fait les selles. Cette grosseur va généralement disparaître lorsque l’enfant redevient calme.

À l’examen, une hernie non compliquée est indolore, impulsive à la toux (augmente de volume quand le patient tousse) et réductible (la pression exercée fait rentrer les viscères dans l’abdomen diminuant la grosseur).

Hernies compliquées

En l’absence de prise en charge, une hernie inguinale peut se compliquer. Elle peut grossir et devenir tellement volumineuse qu’il n’est plus possible de la réintégrer dans la cavité abdominale. La hernie peut également s’étrangler et être à l’origine d’une occlusion intestinale aigüe.

L’étranglement est la complication des hernies inguinales obliques externes d’origine congénitale. Il constitue une urgence chirurgicale et est marqué par la survenue brutale d’une douleur paroxystique (douleur aigüe sévère). Rapidement, apparaissent des vomissements et un arrêt du transit intestinal (plus de gaz ni de selles).

À l’examen, la tuméfaction est douloureuse, non expansive à la toux et non réductible.

Diagnostic de la hernie inguinale

Le diagnostic positif de la hernie inguinale se fait à la clinique. Le médecin objective une tuméfaction spontanée sur un malade debout ou éventuellement après l’avoir fait tousser ou marcher. Le médecin passe son index à travers la peau du scrotum, s’engage dans l’orifice superficiel du canal inguinal et remonte en haut, en arrière et en dehors dans le canal inguinal. Il rencontre la tuméfaction qui est indolore, impulsive (à la toux) et dont le collet se situe au dessus de la ligne de Malgaigne.

La suite de l’examen clinique du médecin doit pendre en compte toute la paroi abdominale à la recherche d’une hernie controlatérale et d’un autre type de hernie. Il examine scrupuleusement l’état de la peau en regard de la hernie inguinale et apprécie les éléments du contenu herniaire.

S’il s’agit d’une hernie inguinale acquise, le médecin doit rechercher les facteurs favorisants en faisant un interrogatoire minutieux et un examen plus poussé.

Traitement

Les différentes techniques opératoires d’une hernie inguinale

Herniorraphie (réparation par abord chirurgical direct d’une hernie inguinale)

1. Installation du patient

L’intervention peut s’effectuer sous anesthésie locale, locorégionale ou générale. Le patient est installé en décubitus dorsal (position allongée sur le dos).

2. Incision

Une incision de 2 cm est réalisée sur le pli cutané abdominal inférieur en regard de l’orifice inguinal super fi ciel. Elle est située à 1 cm en dehors de l’épine du pubis.

3. Dissection du sac herniaire

La dissection du tissu adipeux sous-jacent est menée au bistouri électrique jusqu’au fascia superficialis (membrane située sous la peau qui enveloppe la totalité de notre corps). Ce dernier est ouvert aux ciseaux fins.

Le praticien utilise ensuite des écarteurs de Faraboeuf (instruments pour écarter et garder en place les deux parties d’une incision) pour mettre en évidence l’orifice inguinal super fi ciel d’où sort le sac herniaire.

L’exposition du sac peut être facilitée par l’ouverture de l’orifice inguinal super fi ciel dans le sens des fibres musculaires du muscle oblique externe en prenant garde à ne pas léser la branche génitale du nerf génito-fémoral.

La dissection du sac se fait à l’aide d’une pince de Christophe en longeant la face interne de l’arcade crurale sous l’orifice inguinal superficiel pour son bord inférieur et sous le tendon conjoint pour son bord supérieur. Elle est réalisée légèrement au-dessous du plan de l’orifice inguinal superficiel, ce qui permet en cas de perforation du sac de reprendre la dissection plus haut.

4. Identification du cordon spermatique

Après dissection du sac herniaire, les éléments du cordon spermatique sont repérés. Le cordon est séparé du sac et tendu sur une pince atraumatique.

5. Dissection des éléments du cordon et du sac

La dissection du sac herniaire est poursuivie en le libérant du cordon spermatique. Cette dissection doit être minutieuse, le sac devant être libéré sans léser les éléments du cordon et sans être ouvert. Les fibres crémastériennes qui entourent le sac peuvent être écartées dans leur axe à la face supérieure du cordon.

Cela permet de mieux exposer le sac qui est alors attrapé à l’aide d’une pince à disséquer. Le versant externe du sac est en légère tension et les éléments sont abaissés à l’aide d’une autre pince à disséquer.

6. Fermeture du canal péritonéo-vaginal

On veillera, durant cette étape, à toujours contrôler la mise à distance du cordon spermatique. Le sac herniaire isolé va être refermé à l’aide d’une pince de Christophe après avoir contrôlé sa vacuité (absence de contenu digestif). On sectionne le sac péritonéal aux ciseaux.

Un point au fi l résorbable (fil stérile monté sur une aiguille) est réalisé à la base du sac au plus près de l’orifice inguinal super fi ciel, afin de prévenir une récidive (hernie dans le sac).

Et pour la fermeture pariétale, on utilise un fil monobrin à résorption lente.

7. Fermeture pariétale

Le chirurgien referme l’orifice inguinal super fi ciel sur la longueur par un surjet de fi l résorbable, en évitant de prendre le rameau génital du nerf génito-fémoral et le cordon spermatique.

Le fascia superficialis est refermé par des points séparés du même fil.

Enfin, la fermeture cutanée peut être réalisée par un surjet intradermique au fi l résorbable. Un pansement sec imperméable est ensuite réalisé. Enfin d’intervention, on vérifie la position du testicule dans la bourse homolatérale.

8. Plasties prothétiques

Ces techniques consistent à mettre en place une prothèse de tissu non résorbable recouvrant l’orifice de faiblesse de la région herniaire.

Il existe 2 types de voies d’abord.

• Voie classique (incision inguinale).
• Voie cœlioscopique.

Ces prothèses couvrent les zones de déhiscence ou de traction sur les structures musculaires ou aponévrotiques.

Cure herniaire par laparoscopie

Il s’agit d’une technique chirurgicale grâce à laquelle le chirurgien opère « à ventre fermé ». Il utilise des instruments et une caméra qui sont introduits par des petites incisions cutanées au niveau de l’abdomen. L’intervention consiste à placer une prothèse. Elle nécessite une anesthésie générale avec un abord par caméra dans l’espace prépéritonéal.

Elle peut se faire de 2 manières.

1. Par voie extrapéritonéale 

Cela se fait par abord direct de l’espace prépéritonéal. On ne passe pas dans la cavité abdominale. L’opération se déroule dans l’espace entre les muscles et le péritoine.

2. Par voie trans-abdominal pré péritonéal

Dans ce cas, l’incision (péritonéale) débute en dehors de l’épine iliaque antérosupérieure et se prolonge en dedans jusqu’au ligament ombilical homolatéral en restant près de l’orifice inguinal profond.

Le lambeau péritonéal postérieur est disséqué en premier avec le sac péritonéal. Ensuite, on libère complètement le sac (péritonéal) du canal inguinal, des éléments de cordon et des vaisseaux iliaques. On met en place une prothèse, qui recouvre le fascia transversalis, l’arcade du transverse et l’orifice inguinal. La prothèse peut ne pas être fixée. Mais dans le cas où elle l’est, on la fixe avec des agrafes au ligament de Cooper, au grand droit, juste en dedans de l’orifice interne. Une fois la prothèse correctement mise en place, on referme le lambeau péritonéal postérieur.

Complications per opératoires (pendant l’opération)

Elles surviennent en raison de la richesse en structures anatomiques qui sont superficiels dans la région inguinale.

• L’atteinte des nerfs à cet endroit peut être responsable d’une perte de la sensibilité non seulement de la région inguinale mais aussi de l’hémi scrotum, de la base du pénis et de la partie supérieure de la cuisse. Ces troubles sensitifs sont en général transitoires.
• Les atteintes nerveuses par section ou strangulation d’un nerf dans une suture peuvent être responsables de douleurs chroniques postopératoires.
• Une lésion du nerf fémoral, avec des conséquences motrices sur le quadriceps, peut se produire lors de la fixation des prothèses sur le muscle psoas.
• Les complications hémorragiques concernent les lésions des différents vaisseaux dont la plus gave est la lésion de la veine iliaque externe.
• Les plaies de la vessie, du côlon et du canal déférent sont possibles.

Complications post opératoires

• L’infection est la complication post opératoire la plus redoutée. Le risque infectieux ne semble pas plus élevé si une prothèse est utilisée néanmoins une antibiothérapie prophylactique (préventive) est très souvent utilisée lorsqu’il s’agit d’une cure de hernie avec pose de prothèse. Des études ont montré que les patients de plus de 60 ans ont un risque plus élevé d’infections, justifiant chez eux une antibiothérapie prophylactique systématique.

• On peut avoir une suppuration aiguë de la plaie opératoire survenant dans les premiers jours après l’opération. La solution sera de procéder à une évacuation du pus, un lavage, un drainage et une cicatrisation dirigée. L’ablation de la prothèse n’est le plus souvent pas nécessaire.

• En présence d’un matériel prothétique non résorbable, une suppuration chronique peut persister ou survenir des années après la cure chirurgicale. La guérison définitive ne passera alors que par une reprise de l’intervention. Cette dernière aura pour but d’extraire tout le matériel de prothèse qui n’a pas été correctement envahi par les tissus de cicatrisation.

• On peut aussi observer une collection de liquide sous la peau au niveau de l’aine à type de sang appelée hématome ou d’un autre liquide de couleur jaune appelé sérome. La résorption du sérome se fait en général spontanément en 2 à 3 semaines, mais peut parfois prendre plusieurs mois. L’hématome par contre nécessitera une évacuation immédiate au bloc opératoire.

Convalescence

Elle sera le plus souvent marquée par la gestion de la douleur.

Il a été décrit quatre types de névralgies après cure de hernie :

• les douleurs à type d’hyperesthésie (exagération de la sensation douloureuse)
• les douleurs à type de brûlures paroxystiques et dysesthésies ou allodynie (sensibilité anormale);
• les douleurs dites rapportées avec douleur du territoire cutané sans sévérité ;
• les douleurs dites référées dues à des lésions à distance du nerf qui s’expriment par le relais d’une même racine nerveuse rachidienne.

Des récidives sont aussi possibles. On estime que 50 % des récidives ont lieu dans les 5 ans suivant l’intervention, dont 25 % la première année. Dans les autres cas, la récidive survient au-delà de 5 ans, et environ 90 % des récidives sont survenues à 10 ans.

Hernie inguinale et alimentation

Les pathologies qui incluent de fortes pressions abdominales à savoir l’obésité, la constipation chronique constituent notamment des facteurs de risque majeurs. C’est d’ailleurs ces deux raisons qui font le lien entre l’alimentation et la hernie inguinale.

Comment éviter au maximum les facteurs de risques qui favorisent ou aggravent la maladie ?

• La prise de poids, l’obésité: la consommation d’aliments trop gras et sucrés favorise l’accumulation de masse graisseuse au niveau de la partie abdominale, ce qui contribue à augmenter la pression exercée sur les viscères. Cela favorise l’apparition de la hernie au niveau de l’aine.
• La faiblesse des muscles abdominaux, en partie, à cause d’une mauvaise alimentation.
• La constipation : l’effort fourni lors de l’évacuation des selles augmente considérablement la pression abdominale. Cela favorise la sortie des viscères hors de leur emplacement habituel. En outre, l’accumulation des excréments difficiles à évacuer pourrait aggraver la hernie, en perturbant la circulation sanguine.

Quels sont les aliments à éviter lors d’une hernie inguinale ?

Voici une petite liste des aliments à éviter ou du moins à minimiser au cours de cette maladie :

• les aliments trop glucidiques: sucre, bonbons, pâtes, pâtisseries ;
• les aliments industrialisés: boissons sucrées et gazeuses, condiments, sauces et exhausteurs de goût synthétiques, snacks ;
• les aliments trop gras: lards, margarine, fromages, aliments frits, viandes…
• les junk foods: hamburger, kebabs, sandwichs… qui accroissent le risque d’obésité ;
• les boissons alcoolisées ;
• les excitants: tabac, café… ;
• les aliments qui constipent: chocolat, fruits peu mûrs surtout la goyave et la banane, riz blanc, viande rouge ;
• les fruits secs et noix qui sont difficiles à digérer ;
• ceux riches en gluten, qui enflamment les intestins. Ils sont donc mauvais pour les personnes à hernie inguinale. Comme exemples, on peut citer le blé, les charcuteries, le chocolat, les bières, etc.

Après l’opération, les médecins recommandent toujours de manger des aliments faciles à digérer et légers et surtout pas trop durs. On peut par exemple citer les bouillons pas trop gras, les fruits bien mûrs, les compotes, etc. Les laxatifs comme la plupart des légumes sont conseillés pour lutter contre la constipation. Et surtout, il ne faut pas oublier de bien s’hydrater en buvant suffisamment d’eau.

Conclusion

La hernie inguinale est la sortie des viscères abdominaux en dehors de la cavité abdominale. Selon le mécanisme de survenue de la hernie, elle peut être indirecte ou directe. Selon le moment et la cause, elle peut être congénitale ou acquise.

Sur le plan clinique et diagnostic, on retient qu’une hernie non compliquée est indolore, impulsive à la toux et réductible. La complication à craindre est l’étranglement herniaire qui est une urgence thérapeutique afin d’éviter le pire qui est l’occlusion intestinale aigüe.

Le traitement de la hernie inguinale est la chirurgie. Plusieurs techniques existent allant des raphies simples aux cures herniaires avec pose de prothèse. La convalescence sera marquée par des éventuelles douleurs d’origine nerveuse. Nous ne devons pas oublier qu’une récidive de la hernie inguinale est possible chez certains patients à long terme.

Références

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