insuffisance vertébro-basilaire

Insuffisance vertébro-basilaire : diagnostic et manifestation clinique

Le système artériel vertébro-basilaire achemine le sang, l’oxygène et les nutriments vers les structures vitales du cerveau comme le tronc cérébral, les lobes occipitaux et le cervelet. Lorsqu’il y a une baisse de débit sanguin au niveau de ce tronc (ischémie), l’irrigation du cerveau est réduite. On parle alors d’insuffisance vertébro-basilaire. Voyons ensemble ce qu’il y a à savoir sur cette maladie. 

Anatomie et définition

 

Le système vertébro-basilaire assure la vascularisation du tronc cérébral et du cervelet. Il est constitué par les deux artères vertébrales et le tronc basilaire.

 

Les deux artères vertébrales naissent des artères sous-clavières à la base du cou. Chacune d’elle s’enfonce dans un canal osseux creusé de chaque côté des apophyses transverses cervicales (C1 à C6). Puis, elles montent jusqu’au niveau du sillon bulbo-protubérantiel. Elles perforent ensuite la dure mère (membrane qui entoure le système nerveux central) pour pénétrer dans le crâne. Elles s’unissent à la jonction entre le bulbe et la protubérance annulaire pour former le tronc basilaire.

 

artère vertébrale vue de face
Source

 

Les artères vertébrales irriguent les 2/3 supérieur de la moelle, la face latérale du bulbe et la face inférieure du cervelet par l’intermédiaire de l’artère spinale antérieure et de l’artère cérébelleuse postérieure et inférieure.

 

Le tronc basilaire naît de la fusion des deux artères cérébrales. Il remonte le long de la protubérance et se divise en deux artères cérébrales postérieures. Il donne des artères destinées au bulbe et à la protubérance. Il se divise au niveau de sa terminaison en deux paires de vaisseaux : d’une part, les artères cérébelleuses supérieures, d’autre part, les artères cérébrales postérieures qui irriguent le cortex visuel et la face interne du lobe temporal.

 

L’insuffisance vertébro-basilaire décrit un ensemble temporaire de symptômes dû à un ramollissement du cerveau. Il est causé par une diminution du flux sanguin dans le système artériel vertébro-basilaire qui irrigue le tronc cérébral (partie postérieure du cerveau). Il est responsable d’accidents neurologiques intermittents ou de déficit permanent.

 

De mécanisme habituellement hémodynamique, il est généralement en rapport avec une cardiopathie ou une lésion athéromateuse des artères vertébrales ou du tronc basilaire (dépôt d’une plaque essentiellement composée de lipides sur la paroi des artères).

 

 

Quelles sont les causes d’une insuffisance vertébro-basilaire?

 

La principale cause d’une insuffisance vertébro-basilaire est l’altération des parois des artères vertébrales et du tronc basilaire. Ce phénomène peut être dû à des dépôts de graisses (athérome), entraînant une diminution du calibre de ces vaisseaux.

 

L’insuffisance vertébro-basilaire peut parfois être en rapport avec d’autres situations : une dissection de l’artère vertébrale ou une sténose (rétrécissement) d’une artère sous-clavière (appel également syndrome de vol sous-clavier) en particulier chez des sujets plus jeunes. S’il s’agit de dissection, les douleurs cervicales apparaissent souvent, après mouvement d’hyperextension ou de rotation du cou. En revanche, dans le cas d’un syndrome de vol sous-clavier, les symptômes se produisent à l’effort.

 

L’arthrose du cou peut également donner un tableau d’insuffisance vertébro-basilaire. Cela est en rapport avec une compression de l’artère vertébrale dans le canal transversaire par un énorme ostéophyte (excroissance osseuse autour de l’articulation du cou). Les symptômes se produisent électivement lors de la rotation du cou qui diminue le calibre de l’artère vertébrale d’un côté.

 

 

Les signes et symptômes de l’insuffisance vertébro-basilaire

 

Les symptômes d’une insuffisance vertébro-basilaire sont très variés, en fonction de la localisation (artères vertébrales ou tronc basilaire).

 

Généralement transitoire, une insuffisance vertébro-basilaire peut se manifester par des épisodes de céphalées (maux de tête) situées à l’arrière du crâne, survenant après un effort ou un changement de position.

 

Il peut également y avoir :

 

  • des troubles de l’équilibre: comme une démarche ébrieuse, une maladresse d’un membre, des vertiges, une perte d’équilibre… ;
  • des troubles visuels bilatéraux, type cécité (perte complète de la vue), avec conservation du réflexe photomoteur ou une perception de points brillants ou de lignes brillantes… ;
  • des troubles moteurs à bascule (c’est-à-dire qui touche un côté, puis l’autre) : par exemple une atteinte motrice d’un bras, et une atteinte motrice d’une jambe dans le territoire opposé ;
  • des nausées, des vomissements, une dysphagie ;
  • des difficultés d’élocution de type dysarthrie (trouble de l’expression orale), pendant quelques minutes, très évocateur, mais pas tout à fait spécifique ;
  • une faiblesse des membres inférieurs ;
  • des douleurs cervicales
  • des paralysies ou paresthésies d’un ou de plusieurs membres (les paresthésies peuvent atteindre le visage ou la bouche)…

 

Ces troubles peuvent aussi s’accompagner d’une somnolence, d’une confusion ou d’une amnésie (trouble ou perte de la mémoire).

 

Parfois, le patient peut faire une chute brutale « drop attak », sans perdre de connaissance, mais a une vision double et des vertiges.

 

En fonction de la localisation de l’obstruction, une affection des nerfs crâniens est possible. Cette dernière se manifeste par une chute de la paupière et une mydriase (dilatation de la pupille).

 

L’auscultation cardio-pulmonaire peut montrer un souffle systolique vertébral ou un souffle systolique sous-clavier.

 

 

Comment se fait le diagnostic?

 

Le diagnostic clinique est difficile devant des symptômes aussi variés dans leur aspect et leur intensité.

 

Dans un premier temps, un examen clinique vise à identifier et évaluer les douleurs perçues par le patient. La confirmation du diagnostic doit se faire après par des faisceaux arguments paracliniques.

 

La radiographie du rachis cervical

 

Il permet non seulement à déterminer l’état de la colonne vertébrale, mais aussi de rechercher des becs ostéophytiques (excroissance osseuse), pouvant être à l’origine d’une compression des artères vertébrales.

 

L’échographie-doppler cervicale et transcrânienne à la recherche des vols sous-claviers

 

Elle permet d’apprécier l’état des artères vertébrales et l’étude des axes carotidiens. En d’autres termes, elle permet d’évaluer une sténose carotidienne. Le doppler transuranien peut permettre de voir une sténose du tronc basilaire et d’évaluer la qualité du flux dans les artères cérébrales postérieures.

 

La tomodensitométrie (scanner) et imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale

 

Elles permettent de rechercher l’existence de lésions intracrâniennes ischémiques séquellaires ou primitives pouvant réorienter le diagnostic étiologique. L’IRM cérébrale, plus performante, visualise les conséquences parenchymateuses des micro-embolies sous la forme de petits infarctus de la fosse postérieure. Ces procédés sont donc très intéressants pour distinguer les malades souffrant d’insuffisance vertébro-basilaire d’origine embolique plutôt qu’hémodynamique.

 

Angiographie des troncs-supraaortiques (à défaut angiographie par imagerie en résonance magnétique)

 

Ces méthodes permettent d’examiner les artères de l’intérieur : le diamètre des vaisseaux, l’état de leurs parois, et aussi d’étudier en détail le canal des vaisseaux du cerveau.

 

La scintigraphie cérébrale

 

Elle fournit des images de la perfusion sanguine cérébrale régionale, et ainsi par défaut, des zones ischémiques.

 

Un ECG, un holter de tension artérielle et une échographie cardiaque

 

En cas de suspicion de maladie cardiaque, ces examens peuvent être nécessaires afin d’identifier les dysfonctionnements cardio-vasculaires potentiellement emboligènes : des dysfonctionnements affectant l’apport de sang au cerveau.

 

Les explorations otoneurologiques

 

Épreuves otovestibulaires et audiogramme éliminant une pathologie purement ORL.

 

Les explorations ophtalmologiques

 

Utile pour éliminer un diagnostic différentiel.

 

 

Traitement de l’insuffisance vertébro-basilaire

 

Le choix des méthodes et moyens de traitement dépend de l’état des vaisseaux et des maladies concomitantes qui ont provoqué le syndrome vertébro-basilaire. Il dépend également de la gravité de la maladie.

 

Traitements médicamenteux

 

En fonction de la pathologie diagnostiquée, certains médicaments peuvent être prescrits pour diminuer la tension artérielle. D’autres, pour augmenter le diamètre des vaisseaux sanguins (médicaments vasodilatateurs). Ils ont pour but d’empêcher la formation de caillot sanguin dans les vaisseaux de faible perméabilité.

 

Thrombolyse

 

Utilisé lors d’accidents vasculaires cérébraux, ce traitement consiste à désagréger les thrombus ou caillots sanguins, à l’aide de médicaments.

 

Traitement chirurgical

 

En présence de sténoses vertébrales significatives, le traitement est habituellement chirurgical ou endovasculaire (interventionnel). Selon le bilan lésionnel, on pourra discuter une revascularisation de la vertébrale proximale (réimplantation dans l’artère cérébrale postérieure) ou distale (pontage avec matériel veineux entre la carotide primitive et la vertébrale dans l’espace C1-C2).

 

 

Références

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5495592/

https://www.jle.com/fr/revues/pnv/e-docs/drop_attacks_chez_le_sujet_age_une_entite_revisitee__265936/breve.phtml

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551854/figure/article-18161.image.f4/

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