Rachianesthésie: Quand est-elle indiquée? (procédure, risque)

Rachianesthésie: Quand est-elle indiquée? (procédure, risque)

Article revu et approuvé par Dr. Ibtissama Boukas, médecin spécialisée en médecine de famille

La rachianesthésie fait partie des types d’anesthésies couramment appliqués lors des chirurgies de la partie inférieure du corps. Du fait de sa simplicité, elle est avantageuse par rapport aux autres anesthésies. Elle est infra toxique en raison d’une dose minime d’injection. Toutefois, elle présente des limites, surtout en termes de complications. Découvrez dans cet article plus d’informations sur la rachianesthésie : définition, indications et contre-indications, procédures à suivre, risques et complications.

Définition de la rachianesthésie

 

La rachianesthésie ou anesthésie spinale est une technique d’anesthésie locale et régionale généralement destinée à la partie inférieure du corps.

 

Elle consiste à ponctionner au niveau du bas du dos entre deux vertèbres lombaires et à réaliser une injection de substance anesthésique dans le liquide entourant la moelle épinière : le liquide céphalo-rachidien (ou LCR).

 

Pour atteindre le LCR, la rachianesthésie nécessite de franchir la dure-mère (une des méninges ou membranes du système nerveux central) par une injection intrathécale. C’est-à-dire à travers une cloison d’un espace intervertébral de la colonne lombaire, au contact des dernières racines nerveuses médullaires.

 

La rachianesthésie est une excellente option en raison de ses avantages. En effet, elle agit plus rapidement. C’est une anesthésie plus complète bien que la dose de la substance anesthésique utilisée est moins importante.

 

De plus, elle prime sur le maintien de la vigilance ainsi que sur la sécurité qu’elle offre (pendant et après l’opération) si les procédures sont suivies correctement. La rachianesthésie peut aussi être réalisée dans des conditions précaires.

 

 

Les indications de cette anesthésie locorégionale

 

La rachianesthésie est principalement indiquée pour les patients qui doivent subir une opération chirurgicale au niveau de la partie inférieure du corps.

 

Les opérations des membres inférieurs

 

En cas de chirurgies orthopédiques et vasculaires.

 

La chirurgie abdominale sous-ombilicale

 

Dans ce cas, la rachianesthésie doit parfois être associée à une anesthésie générale. Les indications les plus courantes sont :

 

  • la chirurgie de paroi (traitement de la hernie et de l’éventration) et la chirurgie colique (colostomie) ;
  • la chirurgie obstétricale (césarienne, grossesse extra-utérine) et l’opération au niveau des appareils génitaux (hystérectomie, salpingectomie, kystes de l’ovaire) ;
  • la chirurgie urologique (prostatectomie par voies haute et basse, opération de la vessie ou de l’uretère) ;
  • les chirurgies viscérales (opération du colon…) et les chirurgies proctologiques (fissures anales et traitement des hémorroïdes).

 

Sur qui peut-on pratiquer la rachianesthésie ?

 

Les personnes ciblées pour la rachianesthésie sont les patients qui présentent des facteurs de risques notamment avec l’anesthésie générale. Ces derniers incluent les personnes qui présentent certaines pathologies comme :

 

  • des antécédents cardiaques ;
  • des maladies respiratoires ;
  • des pathologies rénales (insuffisance rénale…) ;
  • des maladies du foie ;
  • des problèmes métaboliques (comme dans le cas du diabète…)

 

 

Les contre-indications de la rachianesthésie

 

Bien que la rachianesthésie possède de nombreux avantages, elle présente aussi des contre-indications. Celles-ci peuvent être absolues ou relatives.

 

Les contre-indications absolues

 

La rachianesthésie est totalement proscrite dans les cas suivants :

 

  • hypovolémie non corrigée ;
  • troubles de la coagulation sanguine ;
  • sepsis ou inflammation sévère au point de ponction ;
  • refus du patient.

 

Les contre-indications relatives

 

Selon les individus, la rachianesthésie est contre-indiquée dans les cas de :

 

  • déficit neurologique, terrain migraineux et maladies médullaires ;
  • malformations rachidiennes, des antécédents de sciatiques ou de lombalgie ;
  • syndromes fébriles ;
  • sujets trop jeunes (en raison des risques élevés de céphalées après la ponction).

 

 

Comment se déroule l’anesthésie du rachis ?

 

Les procédures regroupent la préparation et la réalisation de la rachianesthésie proprement dite. Elles doivent se faire dans une ambiance calme pour éviter d’angoisser le patient.

 

La préparation

 

La consultation

 

Une consultation est indispensable dès qu’on envisage la rachianesthésie. Elle permet de poser des indications en fonction de l’état du patient, ses antécédents médicaux, son âge, etc.

 

C’est pendant cette consultation que le médecin réalise divers examens (celui de l’état cutané du patient par exemple).

 

Elle a également pour but d’obtenir le consentement du patient, qui doit être préalablement informé sur les risques et les complications ainsi que les avantages de la rachianesthésie.

 

La prémédication

 

La prémédication consiste à l’administration de l’atropine et du diazépam en intraveineux direct. Cette étape est utile pour prévenir les éventuels malaises ou les problèmes associés au système nerveux parasympathique.

 

La préparation des matériels

 

Elle consiste à la stérilisation des matériels nécessaires à la rachianesthésie. On retrouve principalement :

 

  • une aiguille fine de 25 gauges (de 0,5 mm de diamètre) ou de 22 G (0,8 mm) à biseau de type pointe de crayon ;
  • un introducteur, deux seringues de 5 ml et deux aiguilles sous-cutanées (pour prélever les drogues et faire l’anesthésie locale cutanée).
  • Un champ de table, des compresses, une cupule (pour l’antiseptique), une paire de gants et un pansement occlusif sont aussi indispensables.

 

Préparation des drogues anesthésiques et de réanimation

 

L’anesthésiste prépare les drogues anesthésiques et de réanimation. Elles sont choisies et préparées à une dose et une concentration variant selon l’état du patient et son terrain médical.

 

Les principales substances anesthésiques utilisées pour la rachianesthésie sont : la lidocaïne et la bupivacaïne.

 

Pour le cas de réanimation en urgence, on administre les drogues telles que les substances morphiniques (fentanyl, sufentanyl…).

 

Des adjuvants sont aussi parfois injectés : adrénaline, éphédrine, etc.

 

La préparation du patient

 

La préparation du patient à opérer repose sur l’examen de ses paramètres : pouls, tension artérielle, température corporelle.

On met en place une voie veineuse de bon calibre, puis on injecte 500 à 1000 ml de cristalloïdes (sérum physiologique ou ringer lactate).

 

La réalisation de l’anesthésie

 

Une fois prêt, on peut passer à la rachianesthésie. D’abord, on installe le patient de façon à ce qu’il ait le dos rond (assis avec les avant-bras fléchis, en appui sur les cuisses par exemple).

 

Ensuite, on choisit le point de ponction facile à piquer et on fait un repère en traçant les contours des apophyses épineuses et une ligne horizontale.

 

Toutes ces procédures se réalisent dans le respect des règles d’asepsie. Le chirurgien doit s’équiper d’un calot, d’un masque et de gants stériles. Un lavage des mains de façon chirurgicale aussi est indispensable.

 

L’ensemble du dos de l’opéré sera également désinfecté. Cela consiste en un nettoyage avec de l’eau et du savon, suivi de l’application, en mouvement spiral (du point de ponction vers l’extérieur) d’antiseptique ou de désinfectant (comme l’alcool).

 

Puis, une anesthésie locale par 1 ml de lidocaïne par exemple est injectée, pour alléger les douleurs lors de la ponction lombaire.

 

La réalisation de cette ponction se fait en deux temps.

 

  • On introduit l’aiguille par l’introducteur et on progresse jusqu’à la rencontre de résistance qui correspondrait à la dure-mère (3 à 6 cm de profondeur), tout en évitant le contact osseux.
  • On retire le mandrin, et on observe le reflux de goutte de LCR clair avant d’injecter lentement l’anesthésie locale (1 ml toutes les 3 secondes). Il faut veiller à ce que l’aiguille soit immobile et ait une bonne position.

 

Enfin, le patient est installé en décubitus dorsal.

 

La surveillance après l’anesthésie

 

La surveillance à lieu lors de l’installation du bloc, pendant et après l’opération.

 

Elle consiste à évaluer :

 

  • les sensations du patient ;
  • le bloc sensitif ;
  • le bloc moteur ;
  • la respiration ;
  • la conscience ;
  • les pouls ;
  • la tension artérielle.

 

Les surveillances doivent être fréquentes, jusqu’à la récupération totale du malade. Elles sont indispensables afin de limiter les risques et les complications.

 

 

Les risques et complications

 

Lors de la ponction, il y a un risque élevé de malaise vagal. Cependant, il est tout à fait possible de l’éviter en adoptant la position de décubitus latéral et la prémédication.

 

Les échecs ainsi que les accidents peuvent aussi survenir (exemple : ponction d’un vaisseau).

 

Lors de l’installation du bloc, en cas de bloc trop étendu, des risques et complications neurologiques, cardio-respiratoires et digestives peuvent se présenter. Ceux-là peuvent entraîner des effets secondaires tels que l’hypotension, la bradycardie, la somnolence, les gênes respiratoires et la somnolence.

 

Plus tard, on peut rencontrer des problèmes de céphalées, de rétention urinaire, de paralysie, de sepsis et d’autres complications neurologiques.

 

Toutefois, ces risques et ces complications peuvent être traités et évités en respectant rigoureusement les procédures et protocoles de la rachianesthésie.

 

 

Sources