moelle épinière

Sac dural : Anatomie, rôles et pathologies

Le sac dural est une sorte de gaine résistante qui contient notre moelle épinière. Il permet de protéger cette importante structure nerveuse des différents chocs.

 

Dans certaines situations précises, le sac dural peut être le siège d’anomalies : dilatation, rétrécissement et compression. Divers symptômes peuvent alors apparaître, notamment des troubles moteurs, sensitifs et génito-sphinctériens.

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Sacralisation lombaire L5 : C’est quoi, et comment la traiter ?

 

Dans cet article, nous vous en disons plus sur le sac dural et ses pathologies.

Moelle épinière et sac dural : notions de base

 

La moelle épinière, ou moelle spinale, est l’une des principales parties de notre système nerveux central (SNC). Elle nait au niveau de la partie inférieure du tronc cérébral et descend sur environ 43 cm à l’intérieur du canal rachidien. Elle se termine entre les deux premières vertèbres lombaires (L1 et L2) par une partie effilée appelée « cône terminal ».

 

moelle épinière
Source

 

La moelle épinière assure de nombreuses fonctions :

 

  • Acheminement de l’influx nerveux du cerveau aux muscles : bouger, marcher…
  • Acheminement des informations sensorielles vers le cerveau : sensation de douleur, de chaleur…
  • Centre de coordination de certains réflexes : par exemple, la capacité de retirer sa main d’un objet chaud très rapidement, sans même réfléchir (sans l’intervention du cerveau).
  • Fonctions physiologiques : miction, défécation, éjaculation…

 

La moelle est donc une partie très précieuse de notre organisme. C’est pour cela qu’elle est protégée par plusieurs éléments (de l’extérieur vers l’intérieur) :

 

  • Le canal rachidien : canal osseux passant par le centre des vertèbres et contenant la moelle épinière,
  • La dure-mère : membrane fibreuse résistante formant une gaine protectrice entourant tout le SNC,
  • L’arachnoïde : sous la dure-mère. Elle sert, entre autres, à lutter contre les infections du SNC,
  • L’espace sous-arachnoïdien : dans lequel circule le liquide céphalo-rachidien (ou cérébro-spinal).
  • La pie-mère : membrane accolée directement sur la moelle épinière et les autres éléments du SNC.

 

La dure mère forme donc une sorte de gaine membranaire qui contient et protège la moelle épinière sur toute sa longueur. On appelle cette structure le « sac dural » ou « sac thécal ».

 

sac dural
Source

 

Le sac dural s’étend de la base du crâne (autour du foramen magnum, trou par lequel passe la moelle épinière) jusqu’à la deuxième vertèbre sacrée (S2) pour couvrir toute la longueur de la moelle épinière.

 

À l’intérieur de ce sac se trouve le liquide céphalo-rachidien (LCR) dans lequel baigne la moelle épinière. Ce liquide sert, entre autres, à protéger cette dernière en absorbant les différents chocs, à la nourrir, à la protéger des infections…

 

Tout au long de la moelle épinière, le sac dural présente des projections dure-mériennes qui suivent les racines des nerfs rachidiens lorsqu’ils sortent du canal rachidien. Elles forment donc des sortes de gaines qui protègent ces éléments nerveux.

 

 

Sac dural : pathologies et symptômes

 

Dilatation du sac dural

 

La dilatation du sac dural ou « méga cul-de-sac » est l’une des complications tardives de la spondylarthrite ankylosante (inflammation chronique des articulations du bassin et du rachis). Elle se caractérise par une augmentation du diamètre du sac dural au niveau de la région lombaire ou dorsale basse.

 

Pour tout savoir sur la spondylarthrite ankylosante, consultez l’article suivant.

 

Les mécanismes précis à l’origine de cette dilatation ne sont pas bien connus. Selon de nombreux auteurs, l’inflammation chronique des articulations du rachis induirait à son tour une inflammation au niveau de l’espace sous-arachnoïdien et de la dure-mère.

 

homme souffrant de lombalgie inflammatoire

 

Cela conduirait à une perte de l’espace péridural et à un épaississement fibreux de la dure-mère. Ces deux phénomènes empêchent le liquide céphalo-rachidien de circuler librement et de se résorber. Il stagne alors au niveau du sac dural et provoque sa dilatation.

 

Cette dilatation du sac dural survient de manière progressive, après une trentaine d’années d’évolution de la maladie (spondylarthrite ankylosante). Elle touche majoritairement les hommes (84 %).

 

Sur le plan clinique, la dilatation du sac dural se manifeste par les symptômes suivants (qui s’installent insidieusement) :

 

  • Troubles sensitifs (fourmillements, douleurs, diminution ou perte de la sensibilité dans certaines zones, notamment la région du périnée et les membres inférieurs).
  • Troubles sphinctériens (incontinence urinaire, incontinence fécale…).
  • Troubles génitaux (impuissance… Rares, mais probablement sous-estimés).
  • Troubles moteurs (assez rares et généralement mineurs).

 

Les symptômes s’aggravent progressivement en l’absence de prise en charge adéquate. Au stade final, le patient est alité en permanence (avec toutes les complications du décubitus que cela implique) et totalement dépendant.

 

Côté thérapeutique, il n’y a pas beaucoup de possibilités :

 

médicaments mal de dos

 

  • Traitements médicamenteux : résultats inconstants.
  • Traitement chirurgical, première option : représentée par la laminectomie (consiste à retirer une partie d’une ou plusieurs vertèbres afin d’élargir le canal lombaire et donner plus de place au sac dural dilaté). Là aussi, les résultats sont inconstants (risque d’infection ou d’aggravation des symptômes…).
  • Traitement chirurgical, deuxième option : représentée par la dérivation lombo-péritonéale. Cette technique consiste à drainer vers le péritoine le liquide céphalo-rachidien qui stagne au niveau du sac dural grâce à un système de tubulure et de valves. Le péritoine est très efficace pour résorber les liquides, cette propriété est également exploitée dans le traitement de l’hydrocéphalie (dérivation ventriculo-péritonéale).

 

Rétrécissement/compression du sac dural

 

Le sac dural peut être le siège de rétrécissement ou de compression dans le cadre de certaines pathologies.

 

On considère le sac dural comme rétréci lorsque son diamètre est inférieur à 10 mm, ou lorsque sa surface (en coupe transversale) est inférieure à 80 mm. On estime que le rétrécissement est critique quand ces paramètres deviennent inférieurs à 6 mm et à 50 mm respectivement.

 

La compression du sac dural peut avoir plusieurs origines. Le plus souvent, elle est secondaire à une dégénérescence arthrosique pouvant être associée à une protrusion ou hernie discale.

 

Dans moins de 5 % des cas, le sac dural est rétréci dès la naissance (malformation congénitale). Le mécanisme en cause est généralement une diminution de croissance du canal lombaire au niveau des parois latérales, ce qui donne une compression antéro-postérieure du sac dural et de son contenu.

 

Enfin, il existe certaines compressions secondaires à un dépôt d’amas de graisse à l’intérieur du canal lombaire. Le sac dural et son contenu sont alors comprimés et les symptômes neurologiques apparaissent (troubles sensitifs, moteurs, sphinctériens, génitaux…).

 

Les formes graisseuses de compression du sac dural sont souvent observées chez les patients ayant un traitement au long cours à base de cortisone.

 

Le diagnostic des rétrécissements/compression du sac dural repose sur la clinique (interrogatoire et examen physique) et certains examens complémentaires.

 

examen medical

 

Le contexte de faiblesse et fatigabilité des membres inférieurs avec claudication intermittente (boiterie et douleurs lors de la marche avec réduction du périmètre de marche), signes neurologiques sensitifs et troubles génito-sphinctériens est fortement évocateur d’une compression au niveau de la moelle épinière. Particulièrement lorsque ces signes sont aggravés en hyperextension et soulagés en délordose (en position assise).

 

Le principal diagnostic différentiel devant une claudication intermittente est l’AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs). Cette dernière est d’origine vasculaire (artère bouchée au niveau d’un membre inférieur). Elle ne s’accompagne pas de manifestations cliniques telles que les troubles génito-sphinctériens, ce qui permet de faire la part des choses avec la compression médullaire.

 

Il est important de préciser la compression peut siéger à tous les niveaux du sac dural (cervical, dorsal, lombo-sacré).

 

L’imagerie, avec le scanner comme examen de référence, permet de visualiser et d’évaluer le rétrécissement/compression du canal lombaire et du sac dural. Il a comme inconvénient d’exposer le patient à de fortes irradiations.

 

L’IRM est un excellent examen pour mettre en évidence avec plus de détails les différentes structures nerveuses touchées et l’identification de l’origine de la compression (hernie discale…). De plus, l’IRM n’irradie pas le patient.

 

machine irm sac dural

 

D’une manière générale, le traitement de ce genre de pathologies consiste à lever la compression en ayant recours à diverses méthodes (le plus souvent chirurgicales : cure d’une hernie, laminectomie…).

 

 

Références

 

[1]         H.-K. Ea, F. Lioté, et T. Bardin, « Complications rachidiennes de la spondyloarthrite ankylosante », Revue du Rhumatisme Monographies, vol. 82, no 1, p. 42‑47, févr. 2015, doi: 10.1016/j.monrhu.2015.03.008.

[2]         P. Orcel et J. Beaudreuil, « Canal lombaire rétréci : une fausse claudication intermittente ».

[3]         « Docteur Debusscher Félix Chirurgie du rachis et du membre inférieur, rétrécissement du canal rachidien et répercussions cliniques, claudication neurologique, descriptif des différents traitements médicaux et chirurgicaux, recalibrage lombaire ». http://www.ortho-debusscherfelix.be/cle.html (consulté le 15 mai 2022).

[4]         M. Moukinebillah, S. Khnaba, E. Ouahabi, et M. Jiddane, « Syndrome de la queue de cheval révélant une hernie intestinale dans le sac dural », Journal of Neuroradiology, vol. 43, no 2, p. 121, mars 2016, doi: 10.1016/j.neurad.2016.01.118.

[5]         « Syndrome de Marfan : définition, symptômes, diagnostic et traitements », Santé sur le Net, l’information médicale au cœur de votre santé. https://www.sante-sur-le-net.com/maladies/maladies-rares/syndrome-de-marfan/ (consulté le 12 mai 2022).

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