Spondylarthrite Ankylosante: Le guide complet

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Les douleurs lombaires représentent l’un des motifs les plus courant de recherche d’aide médicale (1). Parmi les patients présentant des douleurs lombaires, il est possible que 5% d’entre eux présentent une spondylarthrite ankylosante (2). Aussi appelée « spondylarthrite axiale » ou « pelvispondylite rhumastismale », cette pathologie peut être définie comme un : «Rhumatisme inflammatoire chronique atteignant les articulations sacro-iliaques et la colonne vertébrale.

Cette affection est observée surtout chez l’homme jeune et s’accompagne fréquemment de la présence de l’antigène HLA B 27 » (3). D’ailleurs, cette affection se classe parmi les affections rhumatismales les plus rencontrées par les kinésithérapeutes libéraux. En effet, sa prévalence serait de 73%, juste derrière la polyarthrose et la polyarthrite rhumatoïde (4). En termes de prévalence, certaines études proposent une prévalence de 0,1 à 1% (2) alors que d’autres la comparent avec celle de la polyarthrite rhumatoïde. Elle toucherait alors entre 0,9 et 1,4% de la population vivant aux États-Unis (1).

Au niveau physiopathologique, il est important de noter que cette maladie s’inclue dans les maladies rhumatismales chroniques (avec les arthrites, le rhumatisme psoriasique, les maladies de Crohn, etc…).

D’un point de vue médical, il se produit une inflammation des enthèses (lien d’insertion sur l’os d’un tendon) avec en conséquence une inflammation (enthésite) et une érosion de la plaque osseuse sous-jacente. Afin de contrer le processus inflammatoire, il se produit alors une cicatrisation qui amène une fibrose avec des processus entésophytiques. Cela produit alors les classiques syndesmophytoses vertébrales. Ces processus inflammatoires atteignent principalement les os de la colonne vertébrale, mais aussi du squelette appendiculaire et d’autres zones comme les capsules et toutes les zones d’insertions sur un os. Il peut alors se produire des synovites et d’autres manifestations (5).

Il est intéressant de noter que cette maladie peut se manifester de différentes manières : le syndrome pelvi-rachidien (qui correspond à la forme la plus connue), le syndrome enthésitique périphérique, le syndrome articulaire périphérique mais aussi par des manifestations extra rhumatologiques comme les atteintes cutanées (psoriasis, uvéites, …), les atteintes cardiaques (insuffisance aortique), des atteintes rénales, pulmonaires, digestives, neurologiques ou encore musculaires. Parfois, elle peut toucher des zones d’insertion musculaire comme le tendon d’Achille ou le fascia plantaire provoquant l’apparition d’une exostose (épine calcanéenne) (6). Ainsi, son spectre d’action semble imposant (5).

Le plus connu, le syndrome pelvi-rachidien, se caractérise par une douleur lombaire de type inflammatoire dans lequel les surfaces articulaires de nombreuses surfaces articulaires de la colonne vertébrale sont atteintes. Il se produit alors une perte progressive de la mobilité avec l’apparition de difformités. Au niveau de l’axe rachidien, elle touche principalement les articulations inter apophysaires postérieures, les disques intervertébraux, les sacro-iliaques, les ligaments communs. Dans les stades les plus avancés, le disque intervertébral peut se voir remplacé par une formation osseuse, on parle alors de l’ankylose (2,5,7). À long terme, cela se traduit donc par une perte de qualité de vie ainsi que des invalidités (6). Certaines études rapporteraient même un risque de mortalité augmenté de 50% (8)

Parmi les facteurs de risque, on retrouverait le sexe. Cependant, la littérature ne semble pas d’accord à 100% à l’heure actuelle. Certains articles annoncent une prédominance chez l’homme (5) tandis que certains avancent l’équité (9,10). L’âge semble aussi être un facteur de risque puisque l’adulte jeune, entre 26-27 ans semble être la tranche de prédilection pour le déclenchement de la maladie (5). Il semblerait aussi que la présence de l’antigène HLA-B27 favorise l’apparition de la maladie puisque 90% de la population atteinte présente cet antigène (contre 7 à 8% dans la population générale).

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Diagnostic

Lorsqu’un patient se présente à la consultation, celui-ci se possède généralement le diagnostic de spondylarthrite ankylosante et il a été dérivé par un médecin. Nous reviendrons un peu plus loin sur cet aspect-là.

Cependant, il se peut que certains patients nous soient référés pour des douleurs lombaires. Dans ce cas, il est essentiel pour le thérapeute de voir les signes d’alarme nous permettant de dériver le patient vers un médecin dans le doute d’une spondylarthrite ankylosante.

Lorsque ce patient se présente, il est essentiel de pouvoir différentier une douleur d’origine mécanique d’une douleur inflammatoire. Cette douleur se caractérise généralement par :

Une amélioration avec l’exercice,
Une absence d’amélioration voire une aggravation avec le repos,
Une douleur nocturne,
Un âge de début inférieur à 40 ans et un début insidieux.

On considère que la présence de 4 de ces critères est significative d’une douleur inflammatoire (avec une sensitivité de 77% et une spécificité de 80%) (2). Aussi, le patient peut présenter des affections associées pouvant mettre la puce à l’oreille du thérapeute : psoriasis, arthrites, uvéites, dactylites, maladie de Crohn (même s’il ne s’agit que d’indices non significatifs).

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Un récent consensus médical conseille la dérivation du patient auprès d’un médecin rhumatologue lorsque le patient présente 4 des signes suivants :

Douleur lombaire qui a débuté avant 35 ans,
Le patient marche durant la seconde partie de la nuit à cause de la douleur,
Douleur fessière,
Amélioration de la douleur avec le mouvement,
Amélioration de la douleur dans les 48 heures après la prise d’un anti-inflammatoire,
Un parent au premier degré atteint de spondylarthrite ankylosante,
Une atteinte présente ou passée d’arthrite, enthésite, psoriasis (9).

La lecture de radiologies pourra aussi apporter de nombreuses informations au thérapeute même si bien souvent, le patient est diagnostiqué lorsque les radiographies montrent des signes de spondylarthrite ankylosante. Parmi les signes observables, nous noterons: l’élargissement de l’interligne articulaire, un flou des berges, l’irrégularité des contours avec ostéosclérose (7). Dans les cas débutants, une érosion de la partie antérieure est visible (spondylite érosive antérieure de Romanus). Dans les cas avancés, la fusion articulaire lors de l’ankylose ou la colonne de type bambou (avec syndesmopytes) sera observable (5).

Une fois dérivé, le médecin analysera les examens sanguins (antigène HLA-B27, vitesse de sédimentation, CRP), les imageries (radiologies, TDM, IRM) et la clinique du patient. Il pourra se servir de l’échelle d’Amor, des critères de New York ou des critères de l’ESSG afin de valider son diagnostic (5).

Après avoir vu comment déceler une possible spondylarthrite ankylosante, intéressons-nous maintenant à un nouveau au patient dérivé par un médecin.

Lors de l’arrivé de celui-ci, il sera important d’établir un bilan afin de pouvoir évaluer sa progression ou sa régression. Pour se faire, différents outils sont à notre disposition :

Les mesures de mobilité (7,11)

Mobilité dorsale, lombaire (avec test de Schober, Schober Mac Rae ou Schober étagé), mobilité dorso-lombo-pelvi-fémorale, cervicale, costo-vertébrale, et des articulations périphériques (voir plus loin). Il sera aussi important d’évaluer les déformations possibles : courbure dorsale, lombaire, posture cervicale (distance mur-nuque), posture debout

La mesure de la douleur (7,11)

À l’aide d’une VAS, il est intéressant de connaitre l’évolution de la douleur avec la prise d’AINS (et donc de la connaître sur 48h). On peut aussi y coupler le nombre de réveils nocturnes

La mesure de la rigidité (11)

Il s’agira d’évaluer la rigidité que ressent le patient au réveil mais aussi d’évaluer la rigidité de la cage thoracique qui peut amener un syndrome respiratoire restrictif.

Le sentiment général du patient (11)

Nous l’évaluerons avec l’ASQoL.

La Fatigue (11)

Elle peut être évaluable à l’aide d’une échelle visuelle analogique.

Les échelles

Ces dernières semblent très importante au vu des informations qu’elles nous apportent. Si l’en existe différentes, chacune amène des informations au thérapeute (11) :

o BASFI (6–8,12) : Connu sous le nom de « Bath Ankylosing Spondylitis Funcional index, c’est un score fonctionnel permettant de traduire le degré d’impotence fonctionnelle des patients atteints de spondylarthropathies. Le score va de 0 à 10 où la valeur la plus haute traduit l’impotence la plus importante.

Indice Fonctionnel Dougados (6,7) : Ressemblant au BASFI, il est composé de 20 critères contre 10 pour le BASFI. À notre connaissance, il n’est pas disponible en Français.
BASDAI (2,5,6,8,12): Ils’agit d’une échelle permettant d’évaluer l’activité de la maladie. Cette échelle est composée de 5 aspects : la fatigue, la douleur vertébrale, la douleur périphérique, les zones de sensibilité et la rigidité. Le score de chaque question est additionnée et le total est divisé par 5 pour obtenir un score sur 10 qui sera aussitôt proportionné à l’activité de la maladie.
ASDAS (6) : Semblant au BASDAI, ce score relate l’activité de la maladie en prenant en compte la CRP. Pour certains auteurs, il serait plus fiable que le BASDAI (13).
BASMI (8,14):Il s’agit d’un test permettant d’évaluer la mobilité de la colonne vertébrale. Il est composé de 5 items dont : la rotation cervicale, la distance tragus mur, la flexion latérale du rachis, la flexion lombaire et la distance inter malléolaire. Le score de chaque item est additionné pour aboutit à une notation sur 10.
The Modified Health Assessment Questionnaire (2) :
Le mSASSS (5): Il s’agit d’un score permettant d’évaluer l’avancée radiologique de la pathologie. Son évaluation se base sur l’état des coins antérieurs des cervicales et lombaires de profil. Le score va de 0 à 72.
L’ASQoL (6,12) : Score validé en Français en 2010 (15), il est composé de 18 items à double choix (oui/non). L’ensemble des points obtenus est additionné et divisé par le total maximal possible.
L’échelle WPAI:Spa (12) : Il s’agit d’un auto questionnaire où l’évaluation est portée sur l’absentéisme du patient, sa présence et ses difficultés à réaliser son travail ou ses activités extérieures. Plus le score est élevé, plus le patient présente des difficultés.

Intérêt des extrémités

Finalement, il sera plus qu’important d’évaluer les zones périphériques. Parmi les zones à surveiller, la hanche et l’épaule semblent prioritaires de par leur proximité à la zone dorsale. En effet, de 7 à 78% des patients voient leur épaule impliqués dans le processus douloureux (2). On peut trouver des pseudo capsulites pour l’épaule et des pertes de mobilité au niveau de la hanche (et notamment en rotation interne).

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Traitement

Après avoir développé le diagnostic du patient, il est désormais temps de réaliser un traitement adéquat de ce dernier.

Généralement, on reconnaît que le traitement doit être une prise en charge «globale » du patient tant d’un point de vue kinésithérapique que médical.

Au niveau médical, on retrouve généralement les médicaments suivants (5) :

Des Anti-inflammatoires: il s’agit d’une traitement phare de première ligne des spondylarthrites ankylosante tant le contrôle des symptômes est important.

Les corticoïdes : ils sont appliqués sous la forme d’injections intra-articulaires car leur effet par voie orale n’est que peu suffisant dans cette pathologie.

Le traitement de fond ou immunomodulateurs : la sulfazanine ne serait efficace que sur les troubles périphériques

Les anti TNF-alpha : Récemment, cette nouvelle classe de médicaments a permis une amélioration de la prise en charge symptomatique du patient à travers un médicament : l’infliximab. Cependant, ils ne sont destinés qu’à peu de patients de par leurs effets secondaires (5).

Après avoir abordé le traitement médical, intéressons-nous au traitement kinésithérapique. Récemment, un consensus médical adopta comme lignes majeures de traitement kinésithérapique les points suivants (9) :

Étirement, renforcement et exercices posturaux
Respiration profonde
Extension spinale
Amplitude articulaire des zones cervicales, thoraciques et cervicales de la colonne
Exercices aérobies.

Ceci ce corrèle avec les objectifs de traitement proposés par un consensus d’experts de 2011 (11) :

Diminuer la douleur et l’inconfort
Maintenir ou améliorer la force musculaire et l’endurance de ceux ci
Maintenir ou améliorer la flexibilité, la mobilité et l’équilibre
Maintenir ou améliorer la forme physique et la participation sociale
Prévenir les déformations des courbes spinales ou des articulations spinales.

Il est important de noter que la physiothérapie et la rééducation devraient être mises en place dès le diagnostic du patient, et ce sans attente (11). Afin de mieux comprendre les moyens disponibles pour le kinésithérapeute, nous proposerons dans un premier temps les recommandations les plus retrouvés et approuvées dans la littérature avant de nous diriger vers des interventions innovantes qui ont retenu notre attention.

Recommandations les plus fréquemment rencontrées

Étirements et flexibilité : La thérapie manuelle (mobilisations simples), les exercices de mobilité (dos rond, dos creux, etc…) peuvent être utilisés tout comme les postures dans certaines occasions (7,11,14). L’apprentissage d’auto-mobilisations est aussi important (2). Nous pourrons nous centrer sur des étirements au niveau cervical, thoracique, des triceps, de l’épaule, des para vertébraux et de la hanche (16).

Exercices respiratoires : ils peuvent être proposés sous la forme de gymnastique respiratoire (11). On se centrera principalement sur l’apprentissage de la respiration abdomino-diaphragmatique (16).

Exercices actifs : les exercices de renforcement musculaire seront destinés à renforcer les muscles évitant l’adoption de mauvaises postures comme les extenseurs du genou, les muscles nucaux, les extenseurs dorsaux et lombaires, les extenseurs de hanche (11).

Exercices aérobie : L’utilisation de course à haute intensité de type 4 minutes à 90% de FCmax suivie de 3 minutes à 70% de FCmax répétés 4 fois, deux fois par semaine pourrait améliorer la fatigue, la détresse émotionnelle des patients (6). Aussi, des exercices sur steps peuvent être proposés (16).

Éducation Thérapeutique : des discussions sur la définition des symptômes, de la pharmacologie, de l’impact du sport, du contrôle de l’IMC et de la diète associé à des notions d’anatomie et de physiologie semble être un point crucial de la compliance du patient à sa réhabilitation (6).

Hydrothérapie : La natation semble améliorer l’expansion thoracique (11) tout comme les exercices de type aquagym (amélioration douleur et activité) (17).

La physiothérapie: bien que peu d’études prouvent son efficacité dans cette pathologie, il semblerait qu’elle soit utile dans des pathologies similaires et qu’elle pourrait améliorer certaines dimensions de la maladie. Cependant, il semble plus intéressant de la considérer comme un traitement adjonctif (11).

Les orthèses : si elles sont référencés dans les articles les plus anciens (7), nous n’avons pas trouvé de recommandations récentes à leur égard.

Après avoir vu ces traitements classiques et reconnus, de récentes études ont pu mettre en avant l’efficacité de certains traitements. S’ils ne font pas toujours l’objet d’une revue systématique, il peut être intéressant de les tester cliniquement.

Qiqong : Le Qiqong, pratique populaire chinoise est facile à apprendre. Un programme composé de 8 mouvements dure en général 15-20 minutes (18).

RPG : La Rééducation Posturale Globale® travaille sur l’étirement des chaines musculaires raccourcies (dans le cas de la spondylarthrite ankylosante, la chaine postérieure, l’antéro interne du pelvis et de l’épaule (8,19).

Pilates: la pratique de pilates permettrait une amélioration de la douleur, de la mobilité spinale et de la fonctionnalité du patient en améliorant les muscles
abdominaux et dorsaux (20,21). Une revue systématique de 2017 soutient d’ailleurs l’application de Pilates chez ce type de patients (22).

Méthode McKenzie: Cherchant à autonomiser le patient dans son traitement. McKenzie propose des exercices basés sur l’extension spinale avec contraction des érecteurs du rachis (23).

Finalement, il semble intéressant de noter qu’en termes de modalités, certains articles considèrent que l’efficacité du traitement sera égale chez une patient interne à la clinique ou en ambulatoire (11), d’autres pensent que l’efficacité est meilleure en ambulatoire (6) alors qu’une revue récente considère que l’approche la plus efficace est celle en clinique associée à un programme d’ETP (6). Dans tous les cas, les exercices supervisés par un kinésithérapeute (en groupe ou seul avec le patient) semblent plus efficaces que le patient en autonomie (10).

RECOMMANDÉ POUR VOUS : Test de Schober: Interprétation (spondylarthrite ankylosante)

Références

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Romain Blanc( Futur kinésithérapeute )

Romain Blanc (Étudiant MK)

Étudiant en 4ème année d’école de kinésithérapie, Titulaire d’une licence STAPS APAS. [email protected]

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