Sténose carotidienne : Définition et prise en charge

Sténose carotidienne : Définition et prise en charge

Les artères carotides sont les principales artères assurant l’apport du sang oxygéné vers le cerveau.

Lorsqu’elles sont obstruées totalement ou partiellement, le cerveau est privé de sang et il risque d’en résulter une ischémie ou un accident vasculaire cérébral (AVC).

 

Dans cet article, nous allons aborder la sténose carotidienne en répondant à toutes les questions concernant sa définition, ses causes, sa manifestation clinique ainsi que sa prise en charge thérapeutique.

Petit rappel anatomique

 

La vascularisation du cerveau, de la face et du cou est très complexe. Elle est assurée par des artères volumineuses appelées « artères carotides ».

 

artéres carotides
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Ces artères prennent racine au niveau de l’aorte (la plus grosse artère qui assure l’alimentation artérielle de notre organisme), où elles prennent l’appellation « artères carotides communes ou primitives ».

 

Née du cœur gauche, l’aorte présente une portion arquée appelée « crosse aortique » qui donne naissance au tronc brachiocéphalique, et ce dernier se bifurque pour former l’artère subclavière droite et l’artère carotide commune droite.

 

La carotide commune gauche, quant à elle, est issue directement de la crosse aortique.

 

Ces deux artères montent latéralement au niveau du coup puis forment un segment fusiforme d’environ 9mm de diamètre, appelé « bulbe carotidien » donnant naissance à deux artères : artère carotide interne et artère carotide externe.

 

Le cerveau est irrigué par l’artère carotide interne, alors que la face et le cou sont vascularisés par l’artère carotide externe.

 

 

Sténose carotidienne : qu’est-ce que c’est ?

 

La sténose carotidienne est une maladie vasculaire qui se caractérise par l’étroitesse ou le blocage des artères carotides. Le rétrécissement de ces artères est défini par un diamètre de la carotide interne inférieur à 4mm ou par un diamètre de la carotide commune inférieure à 9mm.

 

Le mécanisme le plus souvent responsable de la sténose carotidienne est la formation d’une plaque d’athérome survenant dans le cadre de la maladie athéromateuse.

 

sténose carotidienne
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Sur le plan physiopathologique, il s’agit d’une obstruction de la lumière des artères secondaire à une infiltration de leur paroi (intima) par des matières grasses (lipides).

 

Ce phénomène entraine le plus souvent des complications graves telles qu’un accident vasculaire cérébral (AVC), notamment en présence des facteurs de risque : âge, sexe masculin, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme, etc.

 

Par ailleurs, la sténose peut également résulter d’une radiothérapie récurrente de la région cervicale. Cela s’observe généralement chez les sujets traités par radiothérapie dans le cadre de la prise en charge d’une tumeur des voies aérodigestives supérieures.

 

Le mécanisme de la sténose dans ce cas serait lié à une accélération du processus de formation de l’athérome.

 

 

Sténose carotidienne: quelles en sont les causes ? 

 

Comme mentionné précédemment, la sténose carotidienne est le plus souvent provoquée par un athérome. Le dépôt d’athérome au niveau artériel s’observe chez les personnes atteintes d’athérosclérose, qui présentent au moins un des facteurs de risque suscités.

 

Ces facteurs de risque contribuent à la formation d’athérome en favorisant le vieillissement et l’endommagement des parois internes des artères.

 

D’autres causes peuvent également être incriminées dans la sténose carotidienne, à savoir :

 

  • La dysplasie fibromusculaire: maladie rare touchant l’intima des artères à l’origine d’un rétrécissement de leur calibre. Cette atteinte se reconnait à son aspect agiographique dit en « collier de perles ».
  • L’anévrisme carotidien : correspond à une dilatation de la paroi des artérielle aboutissant à la formation d’un sac susceptible de se rompre avec le temps (rupture d’anévrisme).
  • Le syndrome de Marfan: maladie génétique affectant le tissu conjonctif de plusieurs organes dont les vaisseaux (intima des artères).
  • L’hypercholestérolémie
  • Le tabagisme et l’alcool
  • Les maladies cardiaques
  • Antécédents d’AVC

 

 

Comment se manifeste la sténose carotidienne ?

 

avc
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La sténose carotidienne se révèle différemment d’un individu à un autre.

 

Chez certains individus, elle peut être asymptomatique, c’est-à-dire l’athérome peut se développer au dépend des artères sans manifester le moindre symptôme.

 

Dans ce cas de figure, le diagnostic est généralement posé par une échographie indiquée dans le cadre d’une exploration d’une autre pathologie (découverte fortuite).

 

Chez d’autres individus, la sténose est dite symptomatique et présente typiquement un tableau clinique évocateur d’un accident vasculaire cérébral (AVC).

 

Les symptômes d’une sténose carotidienne apparaissent lorsque l’occlusion artérielle est estimée à plus de 70% au niveau des carotides communes ou interne.

 

Le tableau clinique d’une sténose carotidienne ou d’un AVC est fait de :

 

  • Difficulté visuelle (cécité transitoire) le plus souvent unilatérale
  • Difficulté à parler (aphasie) pouvant aller d’une difficulté d’articuler à une perte totale de la parole
  • Atteinte de la sensibilité et de la motricité à type d’engourdissement ou de paralysie, touchant une partie du visage ou un coté des membres supérieurs ou inférieurs.

 

 

Comment diagnostiquer une sténose carotidienne ?

 

Pour diagnostiquer une sténose carotidienne, le médecin procède à un examen physique complet et à un examen du cou en particulier. La palpation et l’auscultation de la région cervicale peut révéler un souffle carotidien.

 

En cas de présence d’un souffle carotidien, ceci doit amener à réaliser une échographie doppler des carotides afin de confirmer la présence d’une éventuelle sténose carotidienne.

 

carotid echodoppler
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L’échodoppler des carotides est un examen non invasif qui est généralement réalisé dans le cadre de l’exploration d’une sténose carotidienne en permettant de visualiser les artères carotides, de mettre en évidence un éventuel athérome et de quantifier le degré d’occlusion artérielle.

 

Outre la suspicion d’une sténose carotidienne, cet examen est demandé systématiquement chez les personnes aux antécédents d’AVC ou qui ont d’autres atteintes d’origine athéromateuses telles qu’une coronaropathie, AOMI, etc.

 

Le médecin pourrait, s’il le juge nécessaire, compléter l’exploration par la réalisation d’un angioscanner ou d’une angio-IRM des carotides, notamment dans le cadre d’un bilan préopératoire.

 

Angioscanner carotide
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Sténose carotidienne : quel traitement ?

 

Le traitement de la sténose carotidienne comprend principalement trois volets thérapeutiques :

 

  • La prévention  

 

Il est impératif de corriger tous les facteurs de risques intervenant dans la survenue de la maladie athéromateuse. Il faudra donc préconiser aux patients d’arrêter la consommation du tabac et d’alcool ; traiter les maladies à risque cardiovasculaire : diabète, hypertension artérielle et dyslipidémie.

 

Blood pressure
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Attention : en cas de sténose carotidienne serrée chez un hypertendu, les pics tensionnels doivent être corrigés prudemment, car une baisse brutale de la tension artérielle pourrait être néfaste en provoquant une ischémie cérébrale par diminution de la tension en avale de la sténose.

 

 

  • Traitement médical

 

aspirine
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Ce volet thérapeutique repose essentiellement sur :

 

  • La mise en route systématique d’une statine (hypolipémiant) pour le contrôle de l’hypercholestérolémie
  • La prescription d’un antiagrégant plaquettaire (aspirine) notamment en cas de sténose carotidienne symptomatique (AVC). Il s’agit d’un fluidifiant de sang permettant d’empêcher la formation d’un caillot sanguin.

 

 

  • Traitement chirurgical

 

chirurgie carotides
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Le recours à la chirurgie est réservé uniquement aux cas de sténose carotidienne très serrée ou à risque élevé d’AVC.

 

Si l’indication chirurgicale est retenue, le patient doit bénéficier d’un bilan préopératoire qui comprend entre autres, un échodoppler, angio-IRM ou angioscanner carotidien, une consultation d’anesthésie, un bilan sanguin, etc.

 

Sur le plan technique, le chirurgien (chirurgien vasculaire) procède à deux types d’interventions vasculaires :

 

  • Une endartériectomie: une technique très délicate de désobstruction artérielle, qui permet d’ouvrir l’artère et de retirer délicatement la plaque d’athérome. Ce geste peut être complété par la mise en place d’une prothèse (patch) pour fermer l’artère.

 

  • Une angioplastie carotidienne: le principe de cette intervention est similaire à celui dans la coronaroplastie. Il s’agit de désobstruer l’artère carotide bouchée et de poser une endoprothèse vasculaire (stent) dans le but de prévenir sa ré obstruction.

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