hémorragie méningée

Hémorragie méningée: Est-ce grave? (Diagnostic et traitement)

L’hémorragie méningée touche majoritairement les femmes âgées de plus de 40 ans. Il s’agit d’une urgence neuro-vasculaire qui peut engendrer un accident vasculaire cérébral (AVC) dans 20 % des cas. C’est un saignement grave avec des conséquences et un taux de mortalité élevé. Dans cet article, découvrez comment on diagnostique et traite une hémorragie méningée.

Qu’est-ce que l’hémorragie méningée ?

 

Anatomie des méninges

 

Untitled - November 5, 2022
Untitled - November 5, 2022

Les méninges sont les membranes qui recouvrent le système nerveux central (cerveau et moelle épinière). Elles protègent le liquide cérébrospinal (céphalorachidien) contenu dans la moelle épinière ainsi que les vaisseaux sanguins qui alimentent et apportent l’immunité au système nerveux.

 

De l’extérieur vers l’intérieur, on distingue 3 membranes :

 

  • la dure-mère ;
  • l’arachnoïde ;
  • la piemère.

 

Définition de l’hémorragie méningée

 

L’hémorragie méningée, ou hémorragie sousarachnoïdienne, traduit un saignement entre l’arachnoïde et la pie-mère (espace sous-arachnoïdien). Elle correspond à une irruption de sang dans cet espace qui normalement contient le liquide céphalo-rachidien.

 

 

Quelles sont les causes de l’hémorragie méningée ?

 

Dans 85 % des cas, la cause la plus fréquente d’une hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique est la rupture d’un vaisseau gonflé dans le cerveau. C’est ce qu’on appelle rupture d’anévrisme. Il s’agit d’une hémorragie spontanée ou primitive qui peut survenir après un effort intense par exemple.

 

L’anévrisme se présente comme une éminence produite sur une artère. Il se développe sans aucun facteur de risque qui peut influencer sa formation. Toutefois, sa survenue peut être favorisée par certaines maladies héréditaires telles que la neurofibromatose de type 1 ou le syndrome de Marfan. Les anévrismes cérébraux sont localisés généralement au niveau de l’artère communicante antérieure et postérieure ainsi qu’au niveau de l’artère cérébrale moyenne.

 

Plus l’anévrisme est de grande taille, plus il risque de se rompre. Par contre, en cas d’hémorragie méningée, les anévrismes sont plutôt de petite taille.

 

Les facteurs qui favorisent la rupture des anévrismes cérébraux sont la prise d’alcool, de tabac ou de certains contraceptifs oraux et l’hypertension artérielle.

 

Dans environ 60 % des cas, la cassure d’une malformation au niveau d’une artère ou d’une veine dans la région cérébrale est responsable d’une hémorragie méningée nontraumatique.

 

Dans 20 % des cas, on peut envisager d’autres étiologies telles que :

 

  • des maladies hémorragiques : une hémophilie, un excès d’antivitamine K ;
  • des maladies infectieuses: la typhoïde, la coqueluche, la brucellose, la leptospirose, l’endocardite… ;
  • des tumeurs cérébrales: le gliome, le papillome… ;
  • d’autres maladies comme celle de Behçet, le lupus érythémateux disséminé et bien d’autres encore qui pourraient fragiliser les petites artères au niveau des méninges.

 

Dans 20 % des cas, on rencontre une hémorragie méningée cryptogénique. Cela veut dire que la véritable cause n’est pas déterminée, malgré un examen et un diagnostic complets.

 

En contre partie, l’hémorragie méningée peut aussi être due à des traumatismes crâniens. Il s’agit d’ailleurs d’une cause très fréquente.

 

 

Comment se manifeste l’hémorragie méningée ?

 

L’hémorragie sous-arachnoïdienne se manifeste par divers symptômes :

 

  • des céphalées sévères et brutales ;
  • des nausées ;
  • des vomissements.

 

Après peu de temps se manifestent d’autres signes :

 

  • pertes de connaissance ;
  • troubles de conscience et de vigilance ;
  • déficits neurologiques pouvant devenir irrémédiables.

 

Dans certains cas, le patient présente une raideur typique au niveau de la nuque.

 

Au bout de quelques jours, le patient ressent toujours de violentes céphalées et parfois de la fièvre.

 

Il est à noter que ces symptômes surviennent brusquement chez une personne qui jusque-là était encore en bonne santé.

 

 

Comment se passe le diagnostic de l’hémorragie méningée ?

 

D’abord, le diagnostic consiste en un examen clinique. Il doit indiquer les symptômes cités ci-dessus, voire un syndrome méningé. L’examen du fond de l’œil du patient montre un œdème et une hémorragie. Il est aussi possible que le médecin constate une accélération anormale des rythmes cardiaque et respiratoire.

 

La gravité de ce saignement intracrânien est évaluée par une échelle. Celle-ci détermine le niveau de déficit moteur et de la conscience qui traduisent le score de coma de Glasgow et le score de Fischer. Ce dernier requiert la réalisation d’un scanner cérébral sans injection, pour déterminer la quantité de sang associée à l’hémorragie.

 

Tout patient suspecté de présenter ce type d’hémorragie doit passer un scanner cérébral le plus tôt possible. Cet examen peut montrer la présence de sang dans l’espace sous-arachnoïdien et parfois la présence d’un hématome ou d’œdème intracérébral. Cela permet de poser le diagnostic d’une hémorragie méningée. Le scanner permet d’orienter le traitement.

 

Au besoin, d’autres examens complémentaires peuvent être réalisés :

 

  • IRM et angioIRM: ces examens permettent de mettre en évidence les anévrismes ;
  • angiographie : elle permet d’avoir plus de précisions sur les anévrismes et les spasmes, elle est contre-indiquée chez les patients trop âgés ou chez ceux dans un état critique ;
  • ponction lombaire: elle est contre-indiquée en cas d’hypertension intracrânienne. Elle n’est réalisée que si le scanner est négatif. Elle aide à mieux identifier les causes de l’irruption sanguine dans l’espace sous-arachnoïdien. S’il évoque une hémorragie méningée positive, cela se traduirait par un nombre élevé globules rouges dans le liquide céphalo-rachidien prélevé.

 

D’autres examens tels que l’électrocardiogramme et le doppler transcranien peuvent être utiles pour l’évaluation de la vitesse de la circulation sanguine et des vasospasmes.

 

 

Pronostic et chance de survie en cas d’hémorragie méningée

 

Le pronostic et la chance de survie dépendent de plusieurs facteurs :

 

  • l’importance des lésions et des saignements ;
  • la rapidité et la faisabilité du traitement.

 

Dans le cadre de l’hémorragie méningée, la mortalité atteint 35 % à 70 %. Tandis que le taux de morbidité avoisine les 50 %. Les personnes qui s’en remettent présentent plus de 15 % de risque de décès après quelques semaines suivant la première rupture.

 

Malgré ce sévère pronostic, la chance de survie est quand même importante si la prise en charge est effectuée à temps et correctement.

 

Quant aux éventuelles séquelles non-négligeables et aux risques de récidive, ils correspondent à :

 

  • 3 à 4 % au cours des 24 heures qui suivent ;
  • 1 à 30 % après un mois, mais diminue jusqu’à 3 % au fil des années.

 

 

Quel est le traitement d’une hémorragie méningée ?

 

Le patient souffrant d’hémorragie sous-arachnoïdienne doit être pris en charge dans les plus brefs délais. Ce, au sein d’un centre ou de service spécialisé en neurochirurgie et neuro-réanimation.

 

Les premiers traitements consistent à contrôler la pression artérielle et les symptômes. Pour ce faire, le patient doit être au repos et alité. Voici des exemples de médicaments prescrits :

 

  • la nimodipine qui inhibe le spasme des artères ;
  • la nicardipine qui contrôle la pression artérielle.

 

S’ensuit un traitement étiologique qui consiste généralement en une occlusion pour des anévrismes et des malformations responsables de l’irruption sanguine. Cela peut se faire par voie endovasculaire (embolisation hyperselective) par microcoils pour les anévrismes de petite taille et par voie neurochirurgicale à crâne ouvert pour les grandes tailles (microdissection et pose de clip au plus tard dans les 8 jours qui suivent la rupture).

 

La surveillance est indispensable pour limiter les complications :

 

  • hydrocéphalie aiguë: traité par le biais d’une dérivation ventriculaire externe ;
  • vasospasmes: traités par la nimodipine, voire une angioplastie ;
  • l’épilepsie: dans de rares cas.

 

Pour conclure, l’hémorragie méningée est une pathologie très grave responsable d’un fort taux de mortalité, de séquelles importantes et de diverses complications. Les conséquences peuvent être maîtrisées par un traitement rapide et adéquat ainsi que par la lutte contre les facteurs de risques notamment l’alcoolisme et le tabagisme.

 

 

Références

 

https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/11/0710-Reanimation-Vol16-N6-p463_471.pdf

https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-neurologiques/accident-vasculaire-c%C3%A9r%C3%A9bral/h%C3%A9morragie-sous-arachno%C3%AFdienne

Hémorragie méningée grade 4

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