Microdiscectomie: Chirurgie pour hernie discale (Indications)

Microdiscectomie: Chirurgie pour hernie discale (Indications)

Article revu et approuvé par Dr. Ibtissama Boukas, médecin spécialisée en médecine de famille

Durant ces dernières années, le traitement chirurgical des hernies discales lombaires est passé de la chirurgie ouverte de la colonne vertébrale à la chirurgie tubaire, puis aux techniques entièrement endoscopiques. Le développement de nouvelles technologies a permis de diminuer considérablement le traumatisme musculaire lors des interventions chirurgicales et faciliter les suites post-opératoires tout en permettant de réaliser une décompression aussi efficace qu’une chirurgie conventionnelle. On fait le point sur la microdiscectomie.

Définition

 

Corriger une hernie discale est le geste opératoire le plus fréquemment réalisé en chirurgie vertébrale lombaire.

 

La discectomie est une intervention par laquelle on enlève le fragment du disque qui forme la hernie et qui comprime le ou les nerfs avoisinants. Une fois la ou les racines nerveuses libérées, la douleur de sciatique devrait se calmer.

 

La microdisectomie possède le même principe, mais en utilisant une technique mini-invasive. L’opération se fait à partir d’une petite incision allant de 1 à 3 cm à l’aide d’un microscope chirurgical ou d’un endoscope (microdisectomie sous endoscopie).

 

 

Les indications de chirurgie pour une hernie discale

 

Il existe un consensus professionnel pour proposer une intervention chirurgicale pour une hernie discale lombaire.

 

  • En extrême urgence, devant un syndrome de la queue de cheval : cette affection neurologique est responsable de douleur aigüe dans le bas du dos, de troubles sensitifs et moteurs dans les membres inférieurs, ainsi que de troubles génito-sphinctériens. Le taux de récupération est significativement plus élevé si la chirurgie est précoce.
  • On s’accorde également à dire qu’une sciatique hyperalgique résistante à la morphine et une sciatique avec un déficit moteur franc et récent (paralysante), datant de moins de 48 heures, doivent bénéficier d’une chirurgie rapide.
  • Pour les sciatiques non compliquées, le traitement radical de la hernie discale lombaire ne doit se pratiquer que si le traitement médical s’est avéré inefficace (après 6 à 8 semaines de traitement médical bien conduit lorsque la douleur reste invalidante). La prédominance de la radiculalgie sur la lombalgie est un critère essentiel. Il faut aussi que le mécanisme compressif disco-radiculaire soit démontré avec une bonne concordance entre la topographie de la radiculalgie et la racine comprimée.

 

 

Comment se déroule la microdiscectomie ?

 

Microdiscectomie chirurgicale (pour une hernie discale lombaire)

 

Elle nécessite un microscope qui éclaire et agrandit le champ opératoire. On installe le patient sur le ventre sous anesthésie générale.

 

Le principe de ce traitement de la hernie discale est d’aborder l’espace intersomatique (entre les corps vertébraux) du côté de la hernie responsable du conflit, après un repérage scopique (repérage à l’amplificateur de brillance lors de l’opératoire).

 

L’incision cutanée mesure 3 cm. Après avoir franchi le fascia sous-cutané, l’aponévrose musculaire est incisée à 1 cm de la ligne médiane.

 

On écarte les masses musculaires pour accéder à l’arc postérieur des deux vertèbres encadrant le disque malade. Par la suite, le spéculum est introduit puis ouvert. Le microscope (ou des lunettes grossissantes), comprenant un zoom, placé en face de l’opérateur, est positionné au-dessus de l’incision.

 

Après avoir exposé la partie postérieure des vertèbres (les lames vertébrales), on effectue une incision ainsi qu’une légère amputation du ligament jaune. Le sac dural (la dure-mère contenant les liquides céphalo-rachidiens et les racines nerveuses) est repéré et soigneusement récliné pour pouvoir accéder en avant à l’espace discal et à la hernie discale.

 

La hernie est souvent bien visible au contact du sac dural et de la racine nerveuse. Lors de la réalisation de la discectomie à minima, à l’aide d’une pince à disque, le chirurgien prend soin de protéger la racine nerveuse tout en retirant le fragment discal.

 

On retire également les fragments discaux qui se présentent en plus de la hernie. Ensuite, on passe au lavage avec ou sans drainage, au contrôle du saignement et à la fermeture de la plaie.

 

À ce jour, la microdiscectomie reste la technique de référence avec les meilleurs résultats rapportés pour la prise en charge d’une hernie discale lombaire. En particulier, la voie mini-invasive permet de réduire les pertes sanguines, la durée de séjour post-opératoire et la consommation d’antalgiques par rapport à une discetomie par voie classique.

 

Microdiscectomie endoscopique avec canal de travail (pour une hernie discale lombaire)

 

L’intervention s’effectue sous anesthésie générale dans les conditions d’asepsie stricte du bloc opératoire. La microdiscectomie endoscopique nécessite un matériel composé de :

 

  • dilatateurs de taille croissante ;
  • endoscope spécifique (système METx™, société Medtronic ou Endospine™, société Stortz par exemple) ;
  • spéculum contenant plusieurs canaux (permettant d’introduire l’endoscope et les instruments).

 

La fenêtre de travail se repère par amplificateur de brillance et une incision de 2 cm en regard de celle-ci (technique d’intervention par voie postérieure). L’instrumentation est introduite dans la chaîne de travail de 18 mm de diamètre vers le ligament jaune.

 

La suite de l’intervention s’effectue sous contrôle endoscopique (sur un écran haute définition) avec une irrigation constante de sérum physiologique. L’endoscope biseauté permet d’identifier et de protéger la racine nerveuse pour accéder au disque intervertébral et à la hernie discale. On retire délicatement la hernie discale tout en sécurisant le nerf. Un nettoyage à minima du disque sera effectué pour éviter toute mobilisation précoce d’un autre fragment discal.

 

À la fin, seuls le fascia et la peau sont suturés, sans drain de Redon. Le chirurgien fait très attention à ne pas perforer le ligamentum flavum et faire pénétrer les dilatateurs en intra-canalaire.

 

Dans les suites post-opératoires, le premier lever se fait le jour de l’intervention avec un kinésithérapeute. Il a pour objectif d’apprendre au patient les gestes à effectuer pour le protéger, mais aussi pour commencer la rééducation avec des exercices adaptés à son quotidien.

 

En hospitalisation classique, le kiné passe deux fois par jour pour permettre un lever précoce et une récupération rapide.

 

Cette intervention est fréquemment réalisée en ambulatoire avec un retour à domicile le jour de la chirurgie. Le patient est contacté par une infirmière la veille et le lendemain de l’intervention avec une attention particulière quant à la prévention des douleurs afin de faciliter la récupération post-opératoire.

 

Il faudra privilégier ces méthodes pour les hernies discales extraforaminales en L5-S1. Elles restent parfois très difficiles si la vertèbre L5 est encastrée.

 

 

Les risques et complications avec la microdiscectomie

 

Toute intervention chirurgicale comporte des risques à considérer.

 

  • Les risques anesthésiques: liés aux antécédents, à la réactivité de l’organisme, ou à des problèmes d’allergie méconnus. Vous pourrez poser toutes vos questions à l’anesthésiste lors de la consultation pré-opératoire.
  • Les risques infectieux: infection du site opératoire. Le risque de discite bactérienne post-opératoire qui est très faible, mais de diagnostic difficile.
  • Le risque hémorragique: l’hématome reste plus qu’exceptionnel.
  • Le risque neurologique: la moelle épinière s’arrête au niveau de la 2e vertèbre lombaire et ne peut donc pas être lésée en dessous de ce niveau. Il est exceptionnel (<1 %) que des nerfs soient endommagés avec un retentissement sur la mobilité ou la sensibilité du membre.

De même, la brèche de la dure-mère (enveloppe en dessous de L2 qui contient le liquide céphalo-rachidien et les racines) peut survenir pendant l’intervention en dépit des précautions prises. Elle peut occasionner des céphalées voire une fuite de liquide céphalo-rachidien.

 

  • Résultat insuffisant: malgré une technique parfaite, des suites simples et une rééducation bien conduite. Des douleurs peuvent persister, souvent moins importantes qu’avant l’intervention, mais la garantie d’une indolence totale est impossible.
  • La récidive (5 %): c’est le risque le plus fréquent, et il est imprévisible, mais reste limité si les consignes post-opératoires sont respectées.

 

  • La fibrose (0,1 %): rarissime lorsque vos tissus cicatrisent de façon anormale, on note une réapparition progressive des douleurs. L’état de stress psychologique est un facteur primordial dans sa survenue.
  • Les troubles de cicatrisation sont très rares. Ils peuvent imposer une nouvelle intervention. Le tabac est un facteur négatif pour la cicatrisation.
  • Le risque de phlébite est faible. Un traitement anticoagulant préventif n’est nécessaire qu’en cas de prédisposition, ou lorsque l’alitement se poursuit au-delà de 24 heures. Une embolie pulmonaire peut, à l’extrême, se produire. Il s’agit d’une complication grave, parfois mortelle.

 

 

Sources

 

https://www.institut-parisien-du-dos.fr/fr/les-traitements/chirurgicaux/par-voie-posterieure/traitement-chirurgical-d-une-hernie-discale-lombaire.html

http://www.vauban-medical.com/hernie-discale-lombaire-par-voie-mini-invasive-la-microdiscectomie-view-80-92.html