Hypertension intracrânienne : que faire ? (est-ce grave ?)

Hypertension intracrânienne : que faire ? (est-ce grave ?)

Dans notre crâne, il règne une pression qu’on appelle pression intracrânienne. Parfois, cette pression augmente au-dessus de 15 mmHg et on parle d’hypertension intracrânienne (HTIC ou HIC). Plusieurs facteurs peuvent en être à l’origine. C’est un trouble qui requiert une prise en charge rapide, notamment si la pression est conséquente. Dans cet article, découvrez ce qu’il faut faire lors d’une hypertension intracrânienne.

Comprendre l’hypertension intracrânienne

 

Définition

 

L’hypertension intracrânienne est un syndrome défini par l’augmentation, de façon durable, de la pression intracrânienne au-delà de  sa valeur normale qui est de 15 mmHg. Elle s’accompagne d’une augmentation de volume soit du parenchyme cérébral ou du liquide céphalo-rachidien, soit du volume sanguin cérébral.

 

Physiopathologie

 

Pour mieux comprendre cette définition, rappelons qu’à l’intérieur de notre crâne, il y a 3 entités :

 

  • le cerveau qui occupe 80 % du volume intracrânien ;
  • le système sanguin (10 %) ;
  • le liquide céphalo-rachidien (ou LCR) occupant les 10 % restants.

 

La répartition de ces volumes doit être maintenue constante.

 

La pression intracrânienne (PIC) résulte de l’équilibre de pression entre ces trois entités. Ainsi, la variation de la PIC est induite par les changements au niveau de ces 3 entités : les changements au niveau du cerveau,  les fluctuations des quantités dues à la sécrétion et à la résorption de la LCR et les variations de la circulation sanguine.

 

Dès une moindre variation de volume, l’organisme procède à un mécanisme compensateur pour ramener la pression intracrânienne à la normale.

 

Cela peut s’expliquer par le fait que le parenchyme cérébral peut fournir un peu de ses eaux intra ou extracellulaires pour tamponner la variation de volume sanguin ou du volume du LCR. En revanche, cette dernière peut aussi prêter du volume en jouant sur le processus de sécrétion et de résorption. Le système vasculaire, quant à lui, peut aussi rétablir l’équilibre de la PIC en cédant un peu du volume sanguin artériel ou veineux.

 

C’est d’ailleurs grâce à ce mécanisme de compensation que la PIC est généralement maintenue à sa valeur normale, c’est-à-dire entre 8 et 15 mmHg chez les adultes. Cela est possible même après les phénomènes qui engendrent des augmentations passagères telle la toux qui pourrait augmenter la PIC au-delà des 40 mmHg.

 

Il y a quand même des facteurs qui font que ce mécanisme de compensation s’atténue. C’est surtout le cas si le facteur causal s’installe d’une façon très rapide et bouleverse considérablement les volumes. Ainsi, l’augmentation de la pression intracrânienne durera plus longtemps. C’est ce qui explique alors le mécanisme de la HTIC.

 

 

Quelles peuvent être les causes de la  HTIC ?

 

On catégorise les principales étiologies de la HTIC en 3 types :

 

Les étiologies expansives

 

Elles peuvent entraver le mécanisme de compensation par une hernie cérébrale.

 

Les principaux facteurs sont :

 

  • les tumeurs et les métastases surtout celles qui ont une installation plutôt rapide (à  l’exemple des métastases cérébrales avec œdème périlésionnel)
  • les traumatismes cranioencéphaliques avec hématome, œdème cérébral…
  • les causes vasculaires : les hématomes intra-parenchymateux,  les hématomes thalamiques, les infarctus artériels,  les hémorragies méningées, qui troublent la circulaire de LCR.
  • Les infections de l’encéphale et de ses membranes : abcès cérébral (à cause de l’œdème périlésionnel qui trouble la PIC), empyème sous-dural…
  • les désordres de la circulation du LCR (hydrocéphalie, malformation ou obstruction…)

 

Les facteurs lésionnelles

 

  • les thrombophlébites veineuses cérébrales
  • les causes d’obstruction veineuse ou de sténose
  • les méningites chroniques, etc.

 

HIC bénigne et secondaire 

 

  • HIC secondaires à la prise de médicaments (arrêt de la prise de corticoïdes, des hormones de croissance, d’antibiotiques comme la tétracycline, excès de vitamines A…).
  • HIC secondaire à une pathologie  à l’instar de l’insuffisance rénale, des troubles du sommeil…
  • L’enflure du tissu cérébral suite à une radiothérapie.
  • HIC idiopathique où la cause reste inconnue. Mais c’est extrêmement rare et n’est rencontré que sur 1 individu parmi 100 000, majoritairement chez les femmes et les individus en surpoids. L’accumulation de la masse graisseuse dans le thorax peut entraver la circulation sanguine entre la tête et le thorax et favoriser une hypertension intracrânienne.

 

Comment se manifeste une hypertension intracrânienne ?

 

L’HTIC se révèle par les symptômes suivants.

 

  • Des céphalées à caractéristiques inhabituelles : elles apparaissent le matin ou à la deuxième partie de la nuit. Le ou la patient(e) va sentir des maux soit de façon diffuse, soit au niveau occipital, soit au niveau de la région frontale de la tête. La douleur sera continue, pulsatile et à type de serrement. Elle sera exagérée par la position couchée, l’effort, la toux et la défécation. Résistantes aux antalgiques ou antidouleurs usuels, elles vont s’aggraver progressivement.
  • Des vomissements en jets qui soulagent temporairement les céphalées. Ils sont déclenchés par certaines positions de la tête et n’ont aucun rapport avec les repas.
  • Des troubles psychiques comme la confusion et les troubles psychiatriques (irritabilité et modification des caractères).
  • Des troubles de la vigilance, à savoir la somnolence, l’obnubilation, voire le coma.
  • Des troubles visuels se manifestant par une diminution de la capacité visuelle ou par une diplopie (vision double). 
  • Des acouphènes.

 

Particulièrement, chez les nouveau-nés ou les nourrissons, une augmentation du périmètre crânien  se fait remarquer, car leur boîte crânienne est encore extensible. Il y aura aussi un bombement des fontanelles, un regard en coucher de soleil et une dilatation des veines du scalp.

 

Chez les enfants plus grands, on remarquera  surtout une difficulté  au niveau scolaire, des atrophies optiques et des troubles comportementaux.

 

À la longue, l’HTIC va aboutir à l’engagement cérébral, qui se traduit par les signes suivants.

 

  • Aggravation des troubles de la vigilance.
  • Troubles des paramètres vitaux comme le rythme cardiaque, la tension artérielle ou la fréquence respiratoire.
  • En cas d’engagement au niveau de la région temporal : il y aura un coma, des anomalies pupillaires (mydriase unilatérale  avec ptosis, abolition du réflexe photomoteur), une hémiplégie homolatérale et plus tardivement une rigidité de décérébration
  • En cas d’engagement au niveau de la région amygdalienne, on s’attend à l’apparition d’une céphalée occipitale. Elle irradie vers la nuque donnant ainsi une nuqualgie et une raideur de la nuque à type de torticolis avec une attitude en guindée. En outre, des bâillements, des hoquets, des troubles végétatifs se feront voir. Plus tardivement, des crises toniques et brusques des membres inférieurs et de la tête, avec obnubilation, vont apparaître, d’où l’attitude appelée opisthotonos

 

Qu’en est-il du diagnostic de l’hypertension à l’intérieur du crâne ?

 

Le diagnostic est posé grâce aux résultats de l’examen clinique.

 

Tout d’abord, il faut faire un interrogatoire bien conduit, permettant de déceler tous les symptômes en faveur de l’HTIC.

 

Ensuite, il faut procéder à un examen physique minutieux et méthodique. Il consiste à faire des examens neurologiques à la recherche des signes selon la pathologie causale et le type d’engagement cérébral. Un examen du fond d’œil n’est pas à négliger, car il va révéler l’HTIC par atteinte oculaire. On y découvrira :

 

  • un œdème papillaire bilatéral qui va se traduire par une papille saillante avec  bords flous ;
  • une atrophie optique qui est évoquée devant des papilles oculaires pâles, décolorées et bilatérales.

 

Les examens paracliniques sont nécessaires  pour confirmer la présence d’une hyperpression. On découvrira ainsi les causes et les séquelles au niveau du cerveau.

 

Le scanner cérébral est indiqué en première intention. Mais pour plus de précision dans le diagnostic, l’IRM (imagerie par résonance magnétique) et l’angioIRM peuvent être recommandées. Les autres examens comme la radiographie du crâne ont peu d’intérêt.

 

Attention ! La ponction lombaire est contre-indiquée en cas de suspicion d’une hypertension intracrânienne. Celle-ci doit être éliminée par la réalisation d’un scanner cérébral. 

 

Les traitements de l’HTIC

 

L’HTIC constitue une urgence thérapeutique. Elle doit être prise en charge rapidement et dans un service spécialisé.

 

Les traitements symptomatiques

 

 Ces traitements sont nécessaires et consistent à :

 

  • mettre la tête et le tronc  en position adéquate, de 15 à 30 degrés, par rapport au corps ;
  • assurer une ventilation optimale, soit à l’aide d’une oxygénation au masque, soit d’une intubation orotrachéale pour une ventilation mécanique ;
  • donner des antipyrétiques  comme le paracétamol en cas de fièvre, car une hyperthermie va aggraver l’HTIC ;
  • ne perfuser que  1000 ml par jour de sérum salé isotonique, pour maintenir une volémie normale tout en évitant une déperdition hydrosodée ;
  • administrer des traitements anti-œdémateux, car l’HTIC entraîne un œdème cérébral. On prescrit notamment des solutés hypertoniques comme  le mannitol qui va être relayé par le glycérol après 48 heures. On donne aussi des corticoïdes (solumedrol, methylprednisolone…) surtout en cas de tumeur ou d’abcès cérébral, des diurétiques (Diamox, Furosemide…) et des barbituriques.

 

Les traitements étiologiques

 

Les traitements symptomatologiques ne suffisent pas. Il faut procéder aussi aux traitements étiologiques, tels que :

 

  • les antibiotiques en cas de cause d’origine infectieuse comme la méningite ;
  • les antihypertenseurs en cas de crise aiguë hypertensive ;
  • les anticoagulants en cas de thrombophlébite cérébrale ;
  • le recours à la chirurgie en vue d’une évacuation d’hématome, d’une dérivation ventriculaire externe (en cas d’hydrocéphalie), voire interne, et d’une tumorectomie. 

 

Tous ces traitements doivent être associés à une surveillance clinique et paraclinique du malade par le médecin traitant.

 

 

Références

 

https://medicalforum.ch/fr/detail/doi/fms.2019.08275

https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/troubles-du-cerveau, — de-la-moelle-%C3%A9pini%C3%A8re-et-des-nerfs/c%C3%A9phal%C3%A9es/hypertension-intracr%C3%A2nienne-idiopathique