Canal lombaire étroit : Indications opératoires et récupération

Canal lombaire étroit : Indications opératoires et récupération

Le canal lombaire étroit est ou « sténose canalaire lombaire » est une affection caractérisée par un rétrécissement du canal rachidien au niveau des vertèbres lombaires.

 

Il en résulte une compression de la partie inférieure de la moelle épinière se traduisant par divers symptômes, notamment des douleurs chroniques telles que des lombalgies, sciatalgies ou cruralgies.

 

Le canal lombaire étroit peut se traiter de deux façons différentes, à savoir le traitement non chirurgical (ou conservateur) pour les patients présentant des symptômes modérés, et le traitement chirurgical (ou radical) pour les patients souffrant de symptômes graves ou de déficits fonctionnels.

 

Dans cet article, nous allons vous parler du traitement chirurgical du canal lombaire étroit (ses indications, les différentes techniques chirurgicales utilisées, la durée d’hospitalisation, la période de convalescence…).

Qu’est-ce que le canal lombaire étroit?

 

Le canal lombaire étroit est une pathologie, constitutionnelle ou acquise, caractérisée par la réduction du diamètre du canal vertébrale (ou chemine la moelle épinière) au niveau du rachis lombaire (moins de 13 cm, au lieu de 15 cm en temps normal).

 

canal lombaire étroit à l'IRM

 

Cette étroitesse du canal lombaire peut aller jusqu’à provoquer une compression de la moelle épinière qui le traverse. Résultats : douleurs lombaires chroniques, troubles sensitifs et/ou moteurs au niveau des membres inférieurs et de la région du périnée, troubles sphinctériens…

 

 

Quelles sont les causes du canal lombaire étroit?

 

Le canal lombaire étroit peut être constitutionnel (congénital). Mais dans la majorité des cas, il est secondaire à des pathologies telles que :

 

 

 

Comment se manifeste-t-il cliniquement?

 

Le canal lombaire étroit se manifeste par :

 

  • Des douleurs lombaires,
  • Des douleurs radiculaires : sciatique ou cruralgie,
  • Une claudication intermittente,
  • Des troubles sensitifs au niveau de la région du siège et des membres inférieurs (perte de la sensibilité, engourdissements…),
  • Des troubles sphinctériens (incontinence urinaire ou fécale),
  • Une dysfonction érectile…

 

mal de dos et parkinson

 

Dans de nombreux cas, le canal lombaire étroit passe totalement inaperçu (aucun symptôme). Il est alors diagnostiqué fortuitement à l’occasion d’une imagerie (IRM ou Scanner…) pour une autre pathologie.

 

Pour plus de détails sur le canal lombaire étroit, ses causes et ses symptômes, n’hésitez pas à consulter notre article complet : canal lombaire étroit.

 

 

Traitement conservateur

 

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Le traitement conservateur (ou non chirurgical) est toujours mis en place avant d’envisager tout traitement chirurgical. Il repose essentiellement sur des infiltrations de corticoïdes et des séances de rééducation chez un kinésithérapeute ou ostéopathe.

 

La rééducation consiste en général en des exercices posturaux, d’étirement et de renforcement des muscles dorso-lombaires et de la sangle abdominale.

 

À ces mesures, on ajoute des traitements antalgiques et/ou antiinflammatoires (AINS) pour soulager au mieux les douleurs.

 

médicaments pour la névralgie intercostale

 

Cette approche thérapeutique conservatrice du canal lombaire étroit sera mise en place durant au moins trois mois avant d’envisager la chirurgie.

 

 

Traitement chirurgical

 

Plusieurs études ont constaté que la majorité des patients (80 %) rapportaient une diminution significative des douleurs après avoir bénéficié d’un traitement, qu’il soit conservateur ou chirurgical.

 

Toutefois, environ 80 % des patients traités chirurgicalement qualifiaient les résultats de « excellents » dans les années qui suivent l’opération. Contre 50 % en ce qui concerne les patients traités par l’approche conservatrice.

 

La chirurgie donnerait donc de bons résultats dans la prise en charge du canal lombaire étroit. Elle permet de stopper l’aggravation des symptômes, voire leur régression à degrés variables.

 

Quand opérer un canal lombaire étroit ?

 

On opère un canal lombaire étroit en cas d’échec du traitement conservateur bien conduit (pendant au moins trois mois) ou de sténose sévère avec critères de gravité.

 

chirurgie d'arthrodèse lombaire

 

Parmi ces critères de gravité, on peut citer :

 

  • Les troubles de la sensibilité,
  • Les troubles de la motricité,
  • Les anomalies des réflexes ostéotendineux,
  • Les troubles de la marche,
  • Les troubles sphinctériens (incontinence),
  • Les douleurs dorso-lombaires nocturnes.

 

Quelles sont les techniques chirurgicales utilisées ?

 

L’approche chirurgicale du canal lombaire étroit consiste à augmenter le diamètre de ce canal afin de lever la compression des éléments qu’il contient, de laisser plus de place à la moelle épinière et aux nerfs.

 

Pour ce faire, on a généralement recours à une technique chirurgicale appelée «laminectomie ». Cette dernière représente l’intervention de référence lorsqu’il s’agit de lever une compression de la moelle épinière ou ses racines nerveuses.

 

schéma expliquant la laminectomie lombaire

 

Elle consiste à élargir le canal lombaire en retirant les éléments qui le rétrécissent en arrière, c’est-à-dire les apophyses épineuses, les lames vertébrales (parties latérales des vertèbres) ainsi que le ligament jaune qui relie ces structures.

 

La laminectomie vise à devenir de moins en moins délabrante. On essaie de préserver le maximum de structures anatomiques et on parle volontiers de « recalibrage lombaire ».

 

Cette intervention peut être complétée par une «arthrodèse rachidienne ». C’est-à-dire la fusion de deux ou plusieurs vertèbres lombaires adjacentes (grâce à des tiges métalliques, des vis et des greffons osseux) dans le but de stabiliser le rachis (fragilisé par la laminectomie).

 

Aujourd’hui, il existe de nombreuses autres procédures qui donnent des résultats comparables à ceux de la laminectomie tout étant moins invasives. Parmi elles, on peut citer la « laminotomie ».

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La laminotomie a également pour objectif de décomprimer les éléments nerveux du canal lombaire. Elle consiste à enlever seulement une partie de la lame vertébrale.

 

En effet, contrairement à la laminectomie, la lame n’est pas retirée entièrement lors de la laminotomie. Dans un second temps, une fois l’accès libéré, le chirurgien réalise une foraminotomie. C’est-à-dire qu’il élargit le foramen vertébral rétréci pour donner plus de place à la moelle épinière et ses racines.

 

Par ailleurs, il existe une technique encore plus innovante dans le traitement du canal lombaire étroit : la pose d’un implant interépineux percutané sous contrôle scanner.

 

Cette technique de radiologie interventionnelle consiste à placer un implant rachidien lombaire en percutané (à travers la peau et les muscles du dos) entre deux processus épineux. Celui-ci qui sert à réouvrir le canal lombaire et empêcher le pincement des nerfs. Le tout sous contrôle scannographique.

 

Grâce à cette technique mini-invasive, le patient pour se lever et repartir chez lui dès le lendemain de l’intervention.

 

Quelles sont les modalités de la chirurgie du canal lombaire étroit ?

 

Les modalités chirurgicales diffèrent selon la technique utilisée :

 

  • Procédure : laminectomie, laminotomie mini invasive ou implant percutané sous contrôle scannographique.

 

  • Abord chirurgical : quelle que soit la technique utilisée pour traiter un canal lombaire étroit, le chirurgien aborde généralement le rachis lombaire par voie postérieure (une incision en regard du siège de la sténose canalaire). Le patient est alors en position ventrale.

 

  • Type d’anesthésie: anesthésie générale pour la laminectomie ou la laminotomie, anesthésie locale profonde et sédation s’il s’agit d’une pose d’implant percutané sous scanner.

 

  • Durée d’hospitalisation : la durée d’hospitalisation en cas de laminotomie mini-invasive ou de pose d’implant interépineux percutané est très courte. Le patient peut se lever quelques heures après le geste opératoire et sortir dès le lendemain. En revanche, pour une laminectomie, il faut compter environ 4 à 5 jours avant d’envisager la sortie du patient (selon son état initial, sa capacité à retrouver l’autonomie, les douleurs, d’éventuelles complications…).

 

 

Quelles sont les complications possibles après une chirurgie du canal lombaire étroit ?

 

Les complications de la laminectomie sont assez rares, surtout lorsqu’elle est pratiquée dans un centre de référence par un chirurgien expérimenté.

 

complication d'une opération hernie discale

 

Outre les risques liés à toute autre chirurgie (risque d’infection pariétale, d’embolie pulmonaire, de thrombose veineuse profonde, d’infection urinaire…), il existe un risque de brèche dure-mérienne (pouvant être traitée sur place par une simple suture et n’entrainer aucune séquelle).

 

La déstabilisation à long terme du rachis lombaire suite la laminectomie est également l’une des complications possibles de cette chirurgie. Heureusement, elle est prévenue grâce à la réalisation d’une arthrodèse chez les sujets à risque — malgré le fait que l’arthrodèse est, elle-même, source de complications. Elle est d’ailleurs réservée aux cas particuliers.

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Les techniques mini-invasives telles que la pose d’implant interépineux ont l’avantage de n’avoir quasiment aucune complication (rarissimes).

 

Convalescence après une chirurgie du canal lombaire étroit

 

Après une chirurgie du canal lombaire étroit type recalibrage, le patient est levé et rééduqué à la marche très précocement, dès le lendemain de l’intervention. Le drain chirurgical peut être retiré après 48 heures généralement.

 

marche après une chirurgie de hernie inguinale

 

Après 3 ou 4 jours d’hospitalisation postopératoire, le patient retrouve son autonomie et peut regagner son domicile. Il est alors encouragé à marcher souvent et à reprendre une activité modérée, mais le port de charges lourdes et les efforts lui seront fortement déconseillés.

 

Il peut également être orienté chez un kinésithérapeute pour bénéficier de quelques séances de rééducation.

 

Le repos professionnel recommandé est de 6 semaines pour les travailleurs de bureau, de 3 mois minimum pour les professions impliquant des efforts physiques intenses.

 

Par ailleurs, en ce qui concerne les approches chirurgicales mini-invasives (implant interépineux percutané ou laminotomie mini-invasive), la sortie de l’hôpital se fait habituellement dès le lendemain de l’intervention, et la période convalescence est nettement raccourcie.

 

Les résultats de la chirurgie du canal lombaire étroit varient d’un patient à l’autre (selon son état initial, le degré de sténose, la technique chirurgicale utilisée…). Ils peuvent être jugés vers la 6ème à la 8ème semaine après l’intervention. Le patient note généralement une amélioration des sciatalgies, des lombalgies et des claudications intermittentes.

 

 

Références

 

[1]  A. A. Faundez, « Traitement chirurgical du canal lombaire etroit: evidence scientifique en 2008. », Revue médicale suisse, no 194, p. 582, 2009.

[2]  Y. P. Charles et J.-P. Steib, « Diagnostic et traitement du canal lombaire étroit », Médecine thérapeutique, vol. 23, no 3, p. 136‑144, 2017.

[3]  N. Aldahak, W. C. Chang, J. D. Laredo, A. L. Bernat, T. Passeri, et S. Froelich, « La voie trans-épineuse, un nouveau corridor pour le traitement chirurgical du canal lombaire étroit dégénératif: note technique », Neurochirurgie, vol. 64, no 3, p. 239, 2018.

[4]  J.-P. Vallée, A.-M. Baqué-Gensac, F. Armangau-Turck, G. Bergua, et J.-C. Grall, « Canal lombaire étroit: à opérer? », Médecine, vol. 4, no 3, p. 102‑102, 2008.